頸動脈斑塊聲學特征與無癥狀性腦梗死的相關性研究

張 崢

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院,北京101149)

無癥狀性腦梗死( SCI)是腦梗死中的一種特殊類型，是一種常見腦血管病，不僅是臨床腦卒中發作的高危因素，更重要的是，它與血管性癡呆的發病率密切相關[1]。SCI是一種隱蔽的病變，缺乏神經系統的臨床癥狀和體征，容易被忽視，且ACI可以反復發作，對患者的認知和生活造成嚴重影響，因此早期發現早期治療非常必要。大量研究證據表明，腦梗死的重要病理基礎就是頸動脈的粥樣硬化[2]。本研究探索利用超聲評價頸動脈斑塊的聲學特征與無癥狀性腦梗死的相關性，對臨床早期發現無癥狀性腦梗死具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象將2012年1月至2013年9月在我院門診及住院的缺血性腦血管病患者分為三組：無癥狀性腦梗死組30例；所有患者均作了神經系統詳細檢查，均無神經系統定位體征，只有輕微頭暈、頭痛、走路不穩， TIA發作，但頭部磁共振(MRI)上有兩個以上主要分布在半卵圓中心、側腦室周圍、基底節、內囊和腦干的病灶，診斷為無癥狀性腦梗死。腦梗死組30例；依據全國第四次腦血管病學術會議修訂的診斷標準診斷，并經CT及MRI證實。健康對照組30例；以同期門診健康體檢者為對照組，排除高血壓、糖尿病、冠心病等心血管疾病。三組人群年齡、性別無顯著統計學差異，可匹配比較。

1.2 方法使用美國 GE公司的 LOG9型及 Vivid7型彩色超聲診斷儀，探頭頻率分別為為5-12 MHz，1.7-3.4 MHz。檢查前，患者應休息5-10分鐘，患者臥位，充分暴露檢查側頸部.先用二維實時顯像掃查頸動脈，先掃查鎖骨上窩胸鎖乳頭肌，再查頸根部頸動脈近心端，最后頸內及頸外動脈。檢查部位包括雙側頸總動脈(Common Carotid Artery， CCA)近端、中段及遠段，頸動脈分叉處(Bifurcate， BIF)，頸內動脈起始處(Internal Carotid Artery，ICA)、頸外動脈(External CarotidArtery， ECA)。檢查是注意觀察血管內膜的光滑度，是否有斑塊形成；斑塊的位置和分型；是否有管腔狹窄及狹窄程度； 頸動脈斑塊表現為頸動脈局部IMT>1.0 mm，分叉處IMT大于1.2 mm，且有清晰的范圍突出到管腔。頸動脈粥樣斑塊的測量：根據顯示斑塊的形態和回聲特征分為4型：扁平斑、軟斑、復合斑塊、硬斑。I型扁平斑：只有局部輕微隆起，內膜較光滑，呈均勻低回聲；Ⅱ型軟斑：形態不規則，表面欠光滑，突向管腔，呈現低回聲；Ⅲ型復合斑塊：指斑塊合并出血、潰瘍、或血栓形成等，合并出血時，表面呈“火山口”樣改變；Ⅳ型硬斑：硬斑呈強回聲伴后方聲影。

1.3 統計方法用SPSS 17.0軟件包對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，差異的顯著性用t檢驗，多組間比較采用ANOVA檢驗，計數資料組間比較用χ2檢驗，P<0．05為差異有顯著意義。

2 結果

頸動脈超聲檢查結果如表1顯示， ACI組、癥狀組、健康組檢出斑塊分別為28、30、19，檢出率分別為93.3%(28/30)、100%(30/30)、63.3%(19/30)，檢出斑塊多集中在頸總動脈膨大部位、頸內動脈起始部位及頸總動脈主干出，斑塊檢出量差異具有統計學意義(χ2=18.521，P<0.05)三組患者頸動脈IMT、斑塊厚度比較差異均有統計學意義(t=23.207，P<0．05和t=78.234，P<0.05)，其中ACI組和癥狀組動脈IMT值無統計學差異，ACI組和健康組、癥狀組和健康組差異有統計學意義；斑塊厚度的組間差異均有統計學意義。三組組患者頸動脈狹窄程度比較有統計學意義(χ2=6.686，P<0.05)。

表1 三組患者頸動脈超聲檢斑塊狀況比較

表2 三組患者頸動脈官腔狹窄情況比較

3 討論

SCI是指患者以前無腦卒中病史，缺乏卒中相關的各種神經系統癥狀和體征，僅在在影像學檢查(顱腦 CT/MRI)時或在尸檢中被檢出腦實質內有梗死病灶；另一種指患者雖然有腦卒中病史，但是CT或MRI發現檢查所發現病灶和現有表現出的腦梗死癥狀與體征沒有解剖對應關系，也就是說，除外能與神經系統體征相應的病灶外，其他部位存在的一個或多個梗死灶也屬于SCI[3]。SCI的臨床表現輕微且不典型，主要為短暫的頭昏、頭痛、肢體乏力、反應遲鈍、笨拙、抑郁、焦慮等，缺乏特異性、定位性。SCI最終可以發展為腦卒中，且SCI的反復多次發作會引起認知功能減退、血管性癡呆和假性球麻痹等，嚴重影響患者的預后和生活質量[4-7]。

SCI的病理生理機制與直徑小于100 μm的小動脈的粥樣硬化和微栓塞有關，主要機制是:①動脈壁外受壓②動脈管壁病變③血液成分變化④血流變化。動脈重構是SCI發生的重要原因。動脈重構是由于動脈硬化導致的血管內膜增厚、斑塊形成、管腔狹窄及動脈彈性降低等是引起的，是心、腦血管事件的主要原因。頸動脈已經被廣泛認為是全身動脈硬化的窗口。頸動脈是大腦血供的重要，頸動脈粥樣硬化是腦梗死的發生是重要的起始因素，頸動脈粥樣硬化可以提示顱內可能亦存在病變，因此可以認為頸動脈損害與顱內血管的損害具有密切關系，頸動脈病變可用作為反映顱內動脈病變的窗口。全面的頸動脈血管檢查及評價為無癥狀腦梗死患者選擇治療方案提供依據，對其預后以及防止復發有重要意義。高頻超聲能早期發現無癥狀大血管病變，檢查內側中膜厚度、類型以及斑塊積分，是否發生狹窄，是否發生重構及重構類型，及其重構伴隨的血流動力學和血管功能的變化等為預防腦血管疾病提供一個途徑。本研究中,SCI組和腦梗死癥狀組的頸動脈超聲檢出斑塊的幾率顯著高于健康對照組，癥狀性腦梗死組的檢出率例高于SCI組；IMT厚度和斑塊厚度比較,SCI組和癥狀組均較健康組厚。通過IMT厚度可了解全身動脈粥樣硬化狀況,而斑塊厚度是評價多斑塊患者預后預后的重要參考。本的研究顯示，SCI組及癥狀組檢出的斑塊多為不規則斑,健康組則以規則斑塊多見。不規則斑塊成分復雜、表面粗糙，有鈣化和潰瘍形成，很容易破裂形成栓子。本研究也顯示SCI發生與頸動脈狹窄相關。綜合這些結果分析，頸動脈斑塊的結構、性質是腦梗死發生的重要因素，通過對粥樣斑塊的形態、性質進行評估來了解SCI的發生、進展。

總之，頸動脈超聲檢查操作簡單、無放射、可重復檢查，對有腦梗死高危因素的患者應該常規進行，通過對頸動脈超聲觀察內中膜厚度、有無斑塊及斑塊形態、性質，評估SCI的發病風險和早期發現SCI，對SCI的預防、早期治療和預后評價有重要價值。