隱匿精子癥患者不同來源精子行卵胞漿內單精子注射臨床結局的meta分析*

丁 攀 崔險峰 張 帥 張云山

天津市中心婦產科醫院生殖醫學中心（天津 300100）

據世界衛生組織統計，約有15%的夫婦存在生育問題，其中單純男性因素的約占25%，隱匿精子癥即是病因之一[1]。世界衛生組織將隱匿精子癥定義為：新鮮精液標本涂片鏡檢未發現精子，但在離心后的沉渣中可發現精子[2]。因精子極少，這類患者不能自然生育，往往需借助于輔助生殖技術。ICSI可應用于嚴重少弱精子癥患者，當然也包括隱匿精子癥患者[3]。在臨床工作中，對于隱匿精子癥患者的精液精子或睪丸精子行ICSI治療后，哪個臨床結局更好尚存在爭議[4-7]。

有研究認為，隱匿精子癥患者的精液精子可能受到輸精管道內活性氧等物質的影響，導致精子質量下降，進而使輔助生殖治療效果變差[8，9]。再者，因其精液內精子極少，甚至接近于無精子癥，而微量精子冷凍技術尚有相當的局限性，所以時常出現取卵日精液精子不夠用的情況[10]。故而認為，采用睪丸精子用于ICSI可獲得更好的輔助生殖結局。但睪丸取精術，即使是微創的睪丸穿刺取精術，也有相應的傷害和并發癥。顯微切開睪丸取精后發生睪丸萎縮的可能性更大，一旦發生則需要終生激素替代治療[11，12]。而且部分研究發現，用精液精子和睪丸精子行ICSI治療的臨床結局差異不大，故而支持首選無創的精液精子。因此，本研究運用Meta分析的方法，評價隱匿精子癥患者精液精子和睪丸精子行ICSI治療臨床結局的差異性，以期為臨床決策提供參考。

材料與方法

一、文獻的納入與排除標準

（一）納入標準

1.研究類型：橫斷面研究，前瞻性隊列研究，無論是否使用盲法；2.研究對象：隱匿精子癥患者；3.干預措施：取睪丸精子或精液精子行ICSI治療；4.結局指標：臨床妊娠率、受精率。

（二）排除標準

1.梗阻性或非梗阻性無精子癥的相關文獻；2.不相干的隊列研究和沒有對照組的研究；3.使用中文或英文以外的語種撰寫的文獻。

二、文獻檢索方法

（一）計算機檢索

檢索2000年1月1日至2017年7月1日美國國立醫學圖書館 （pubmed）、荷蘭醫學文摘數據庫（Embase）、考克蘭圖書館（Cochrane）、萬方數據庫、維普數據庫；檢索已經閱讀的文獻參考文獻。

（二）檢索關鍵詞

隱匿精子癥；精液精子；睪丸精子；卵胞漿內單精子注射；臨床妊娠率；受精率；cryptospermia；cryptozoospermia； severe oligospermia； sevre oligozoospermia；oligo-asthno-teratospermia； testicular； ejaculated。

三、文獻篩選

兩個研究人員采用盲法，按照納入與排除標準，獨立篩選文獻；按照研究需要設計的數據提取表格，獨立提取數據，交叉核對資料。

四、統計分析過程

采用Revman5.3軟件進行Meta分析。首先進行各研究間的異質性檢驗，無異質性（I2＜50%）的采用固定效應模型分析，否則采用隨機效應模型分析。度量衡單位相同或者均數相差不大的計量資料采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）計算合并效應，否則采用標準化均數差（standard mean difference，SMD）。 計算主要結局指標：臨床妊娠率和受精率，次要指標：丈夫和妻子的平均年齡。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、文獻檢索結果

共檢索到261篇相關文獻，按照納入、排除標準篩選后剩余7篇文獻納入本研究。見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

二、納入文獻的質量評價

按照Cochrane協作組提供的RevMan5.3軟件進行納入文獻的質量評價。納入的7篇文獻中，4項是低風險的有2篇，3項是低風險的有2篇，其余均只有2項是低風險。

三、結局指標的Meta分析結果

（一）臨床妊娠率的比較

由圖2可見，6項研究共549個ICSI周期進行了臨床妊娠率的比較，納入研究間存在異質性 （I2=57%,P=0.14），采用隨機效應模型分析。結果顯示：精液精子組和睪丸精子組行ICSI治療后的臨床妊娠率差異沒有統計學意義，相關風險率（relative risk,RR）0.67,95%CI 0.39-1.14,I2=57%,P=0.14。

表1 納入研究的基本參數

圖2 臨床妊娠率的Meta分析圖

（二）受精率的比較

由圖3可見，6項研究共7245枚卵子做單精子注射并進行了受精率的比較，納入研究間存在異質性（I2=63%,P=0.15），采用隨機效應模型分析。結果顯示：精液精子組和睪丸精子組行ICSI治療后的受精率RR 0.93,95%CI 0.84-1.03,I2=63%,P=0.15。

圖3 受精率的Meta分析圖

（三）丈夫、妻子平均年齡的比較

睪丸精子組行ICSI治療時丈夫的平均年齡偏高加權均數差 （WMD）2.16years,95%CI 0.50-3.82，I2=59%,P=0.01）；睪丸精子組行ICSI治療時妻子的平均年齡也偏高，WMD1.39years,95%CI0.50-2.28，I2=7%,P=0.002。

（四）敏感性分析和發表偏倚的評價

針對臨床妊娠率，逐一排除所納入的各篇文獻后再行Meta分析，結果沒有改變，敏感性分析顯示具有穩定性；針對受精率，逐一排除所納入的各篇文獻后再行Meta分析，當排除文獻Amirjannati[7]時結果顯示睪丸精子組受精率高。

對臨床妊娠率采用漏斗圖進行分析，發現其對稱性較差，提示研究間可能存在發表偏倚，但其中偏離對稱的研究（Weissman[28]）是所有研究中所占權重最低（3.4%）的；對受精率進行漏斗圖分析，其對稱性較好，提示研究間異質性不高。見圖4。

圖4 臨床妊娠率（左）和受精率（右）研究的漏斗圖

討 論

既往有些研究認為，隱匿精子癥患者的睪丸精子用于ICSI治療能夠獲得相對更好的臨床結局，但本薈萃分析結果表明，隱匿精子癥患者的睪丸精子和精液精子行ICSI治療后受精率和臨床妊娠率均沒有顯著的統計學差異。

已經證實女方年齡高會導致卵子質量下降，進而導致輔助生殖治療的受精率和臨床妊娠率均下降[13，14]。而當妻子年齡小于36歲時，丈夫年齡對ICSI治療結局沒有影響[15]。本研究中睪丸精子組行ICSI治療時丈夫年齡和妻子年齡均偏高，這可能是影響本研究結果的潛在混雜因素，也是本研究的局限性所在。從另一個角度來看，也說明了應用睪丸精子即使在高齡的不良因素下，仍與應用精液精子有相同的預后，這可能也是支持應用睪丸精子的研究者所持的論據之一。

認為睪丸精子優于精液精子的理論基礎，是精子在男性生殖管道中儲存和運輸的過程中有可能受到損傷。輸精管道中有可能存在炎癥和較多的氧自由基，造成精子膜通透性改變、精子DNA完整性受損等[16-18]。精子DNA碎片率高，作為異常的精液參數，一度被認為是男性不育的病因之一[19，20]。但是只有少數研究認為精子DNA碎片率高會導致ICSI的受精率下降[21，22],更多的研究認為精子DNA碎片率高對ICSI的結局沒有確切影響[23]。

睪丸外科取精技術主要有睪丸穿刺、睪丸切開和顯微切開睪丸取精術。這些操作已經是很成熟的技術，對隱匿精子癥而言其獲精率更為可靠。但有些術后并發癥仍然無法完全避免，比如術后睪丸出血、感染、疼痛等[24]。睪酮下降是顯微切開睪丸取精術后的常見不良反應，有研究表明一般術后3～6個月睪酮可恢復到術前水平的80%，術后18個月以上可恢復到術前水平的95%，但也有少數患者會發生睪丸萎縮，需要終生激素替代治療[25，26]。對于隱匿精子癥患者來說，如果睪丸精子并不能獲得更好的ICSI結局，也就沒有必要冒著術后并發癥的風險去做睪丸取精了。

本研究所納入的文獻大多對各自的混雜因素應用不同的方法進行了相應處理。比如，Ben-Ami等[6]應用廣義線性模型處理取精失敗周期所導致的數據偏倚；Bendikson等[27]將睪丸精子組和精液精子組的妻子年齡進行再分組分析以消減年齡對結果數據的干擾；Amiranjani等[7]將獲卵數、丈夫和妻子年齡對結果的影響進行了相應的修正處理；其余研究兩組間的丈夫年齡、妻子年齡、獲卵數均無統計學差異，故沒有做任何有關混雜因素的修正處理。參照Cochrane協作網指南對上述文獻數據進行了嚴格的再次加工處理，本研究結論仍有相當的可信度。

本研究不能完全排除發表偏倚，漏斗圖的不完全對稱也提示了可能存在發表偏倚；本研究只檢索和納入了英文和中文文獻，故不能避免語言偏倚；有的研究樣本量太小，統計學意義下降[28]；由于疾病和治療的特殊性，各項研究難以實施隨機對照試驗。這些都在一定程度上降低了本研究的說服力，但進行敏感性分析顯示具有穩定性，說明薈萃分析結果總體還是可靠的。

總之，本研究認為對于隱匿精子癥患者，應用睪丸精子和精液精子行ICSI治療的臨床結局沒有顯著差異，故不支持隱匿精子癥患者直接行睪丸穿刺或顯微切開睪丸取精行ICSI治療。