全面預算管理在醫(yī)院內部控制體系中的作用

李彩鳳

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深化，以公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、外資醫(yī)院為代表的醫(yī)療單位，所面臨的市場風險越來越大，針對這種市場變革，怎樣在競爭日益激烈的現代醫(yī)療體制下處理好醫(yī)院內部控制體系與全面預算管理之間的關系，無論對公立、民營、外資醫(yī)院，還是對消費者（病患），都具有重要意義，也是當前亟待解決的問題。但必須注意的是，不管是建立完善公立、民營、外資醫(yī)院內部控制體系，還是提高醫(yī)院整體綜合管理與運營水平，都是極具挑戰(zhàn)性的，但這也是醫(yī)院必須面對的問題。

一、醫(yī)院內部控制體系的相關性淺析

健康中國戰(zhàn)略的提出與實施，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革決策深化與部署，在某種程度上為我國堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動和始終堅持以人民健康為中心，牢固樹立大衛(wèi)生、大健康理念，解決人民群眾看病難、看病貴等重點、難點問題制定了前進的方向。而要有效的將以上政策和相關戰(zhàn)略得以貫徹和落實，其重要問題之一則是解決當前醫(yī)院內部控制體系與全面預算管理之間的問題。

（一）醫(yī)院內部控制體系整體框架萌芽期所面臨的問題

古希臘唯物主義哲學家赫拉克利特說：人不能兩次踏進同一條河流。說明萬事萬物的發(fā)展是不以人的意志為轉移的，隨著醫(yī)院內部控制體系的逐步完善，各種問題也會隨之產生。從當前我國醫(yī)院內部控制體系的發(fā)展情況來看，其所面臨的問題依舊不少，其中較為常見的問題主要有：1.管理層缺乏對內部控制制度的科學認識，最終導致醫(yī)院內部常常出現員工執(zhí)行能力差，財務管理機制與全面預算管理理念或約束體系不完善等問題;2.醫(yī)院內部控制體系完善程度不足，相關控制與管理流程不完整;3.以中小型醫(yī)院為代表的醫(yī)療機構缺乏必要的成本控制制度與成本預算控制辦法;4.從業(yè)者整體素質不高，缺乏強烈的財務風險意識;5.缺乏科學、合理、有效的監(jiān)督、評價機制;6.醫(yī)院法人代表缺失或相關的治理機制不完整，繼而無法形成上下級單位、上下級領導、上下級員工之間的相互監(jiān)督、制約。

（二）醫(yī)院內部控制體系整體框架長期所面臨的問題

據統(tǒng)計，自2009年以來，隨著我國新醫(yī)改政策的逐步深入，以醫(yī)院內部控制體系為代表的內控機制所出現的各種問題逐步顯現出來，就相關文獻與實際調查數據來看，當前我國醫(yī)院內部控制體系所面臨的問題無外乎以下幾點：1.包括人才招聘機制、組織機構、權責劃分等問題在內的相關管理制度與內控環(huán)境不健全或缺失;2.缺乏科學、合理、有效的財務風險防范意識和風險規(guī)避措施，其中表現尤為明顯的是風險管理機制的缺失，醫(yī)院管理層在面對風險時，缺乏正確的判斷依據與評估體系;3.內部審計無法有效發(fā)揮其監(jiān)督、評價職責，或監(jiān)督、評價職責發(fā)揮但無法取得良好的效果;4.醫(yī)院內部信息化管理機制落實不到位或缺失，導致各種信息無法在最短的時間內傳輸、分析、處理;5.無成本預算管理體系或相關配套設施不完善。以上問題的存在，直接或間接的影響醫(yī)院內部控制體系與全面預算管理的協(xié)調發(fā)展。

二、全面預算管理的作用

從醫(yī)院內部控制角度來看，全面預算管理（Total Budget Management，TBM）主要是指利用預算對醫(yī)院內部各部門、各單位的各種財務及非財務資源進行分配、考核、控制，以保證醫(yī)院各個部門或組織之間均能有效的運行，使各個部門、組織與醫(yī)院的各項工作得以正常運轉，最終完成相關既定目標的過程。作為一種為數不多的能將醫(yī)院各個組織與部門的各種關鍵性問題融合于同一體系中進行管理、控制的方法，它的有效的實施，在某種程度上能有效的促進醫(yī)院業(yè)務、資金、信息、人才的有效整合，明確醫(yī)院分權授權、戰(zhàn)略驅動與業(yè)績評價等問題彈性運作，繼而為醫(yī)院內部各項活動的正常運行提供決策依據。綜合相關文獻及調查數據來看，全面預算管理在醫(yī)院內部控制體系中的作用主要表現在以下幾個方面：1.全面預算能將醫(yī)院內部控制體系中不同時期的運營目標、成本管理項目進一步細化;2.全面預算能有效協(xié)調醫(yī)院內部控制體系中的各項預算，并實現各項預算的價值最大化;3.全面預算作為常見的日常經濟活動控制工具，能實時掌握醫(yī)院的各項成本與資金的流轉明細;4.全面預算作為醫(yī)院財務管理中業(yè)績考核的主要標準之一，在某種程度上能起到調動醫(yī)院工作人員的積極性。

三、醫(yī)院內部控制體系中合理提升全面預算管理的主要途徑

（一）健全醫(yī)院內部控制組織結構

從近幾年來看，全面預算管理在醫(yī)院內部控制體系中所發(fā)揮的作用雖明顯，但依舊存在各種問題。針對當前醫(yī)院內部控制體系的基本現狀，應對其進行相應的調節(jié)，找出全面預算管理在醫(yī)院組織結構中存在的差異和產生差異的根本原因，提出整改措施，以保證全面預算管理在醫(yī)院能更好的發(fā)揮作用：1.有序推進醫(yī)院分級診療制度建設，在完善各級醫(yī)院分級診療考核和醫(yī)療聯(lián)合體建設的同時，不斷調動醫(yī)院工作人員的積極性;2.根據國務院、衛(wèi)生部及相關部門單位的政策，不斷落實和完善包括醫(yī)保支付、人事管理、服務價格、財政投入等在內的基礎配套設施與全面預算管理的有機結合與創(chuàng)新性發(fā)展，繼而有效的促進醫(yī)療聯(lián)合體建設和遠程醫(yī)療服務體系的協(xié)調發(fā)展;3.醫(yī)院內部控制管理機制在自身發(fā)展的同時，要不斷地總結不同地區(qū)全面預算管理經驗，以大中型醫(yī)院為代表的醫(yī)療結構要加快落實對下級醫(yī)療結構服務價格、醫(yī)保支付等的惠民政策，與全面預算管理銜接，拉開報銷比例，引導合理就醫(yī);4.以國家衛(wèi)生健康委、財政部、人力資源和社會保障部、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、中國殘聯(lián)等為代表的機構應不斷推進全面預算管理與家庭醫(yī)生服務簽約，積極鼓勵社區(qū)、城鎮(zhèn)、農村衛(wèi)生醫(yī)療機構的一體化管理，完善城鄉(xiāng)就醫(yī)激勵機制，落實保障政策，加強考核評價，做實做細醫(yī)院內部控制體系與全面預算管理。

（二）科學、合理、有效的處理好全面預算與內部控制的關系

從近年來醫(yī)院整體運作情況來看，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、全面預算與內部控制管理三者是緊密相關的：1.全面預算管理與醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略的具體規(guī)劃和業(yè)務運營息息相關，是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的具體體現，當然全面預算管理在醫(yī)院績效管理與考核方面同樣具有良好的促進作用。這對醫(yī)院建立健全的現代醫(yī)院內部控制與管理制度，深化醫(yī)療服務價格改革以及推動全國各地加快建立以成本和收入結構變化為基礎、及時靈活的價格動態(tài)調整機制均具有良好的促進作用。此外，還有助于推動我國各省、自治區(qū)、直轄市等向“騰空間、調結構、保銜接”發(fā)展思路與降低藥品、醫(yī)用耗材等費用的合理性騰出相應空間，幫助醫(yī)院優(yōu)化和調整醫(yī)療服務價格，這有利于推進全面預算管理與醫(yī)院內部控制關系的和諧發(fā)展;2.醫(yī)院的運營狀態(tài)是以預算作為基本指導的。根據《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務》中的所有三級醫(yī)院全面落實總會計師制度等規(guī)定來看，科學、合理、有效的處理好全面預算與醫(yī)院內部控制的關系，該文件中還明確規(guī)定到2018年底，各省份選擇轄區(qū)內20%的二級、三級公立醫(yī)院和10%的社會力量舉辦的非營利性醫(yī)院，均必須結合醫(yī)院自身情況開展制定章程試點工作，這對推動我國深化醫(yī)院管理制度的發(fā)展，爭取在最短的時間內實現醫(yī)院全面預算管理、成本管理、財務報告、信息公開以及內部和第三方審計機制的有機結合與相關內控指標向量化方向轉變，實現醫(yī)院的經營活動與醫(yī)療業(yè)務的有據可依具有重要的現實意義。

四、結語

全面預算管理在醫(yī)院內部控制管理中所發(fā)揮的作用不容小覷，它對控制醫(yī)院成本、維持收入正常化、推動醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、全面預算與內部控制管理的平衡，以及促進全面預算管理、成本管理、財務報告、信息公開具有良好的促進作用。因此在以省、自治區(qū)、直轄市為代表的省級大中型醫(yī)院，在積極推動自身全面預算管理與醫(yī)院內部控制體系的建立與完善的同時，還應積極主動的發(fā)揮帶頭作用，積極參與到各地區(qū)、各有關部門深化醫(yī)改工作中去。相關醫(yī)改領導小組要不斷加強醫(yī)改工作監(jiān)測，定期通報各省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)改重點工作進展，使全面預算管理為我國醫(yī)療與衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展保駕護航，爭取消除當前人民群眾看病難、看病貴等就醫(yī)問題。（作者單位：廣東省第一榮軍醫(yī)院）