發展型福利下創新醫療器械可及性研究

丁淑娟 朱曉紅

摘要：公眾對多樣化創新醫療技術需求日益增強，推動“病有所醫”向“病有良醫”直接關乎公眾獲得感和幸福感。分析創新醫療器械的使用兼具促進經濟與社會發展的雙重屬性，提出發展型福利視角對醫保政策促進創新醫療器械可及性的啟示，為平衡戰略新興性醫藥產業和高質量健康保障提供新思路。

關鍵詞：創新醫療器械;可及性;發展型社會福利;價值共識

一、 引言

創新醫療器械是醫療服務的組成部分，對保障人民群眾身體健康發揮著不可忽視的重要作用。在黨和政府大力實施創新驅動發展戰略的指導下，我國民族創新醫療器械產業得到長足發展，為保障和提高健康水平提供有力支撐。我國已進入中國特色社會主義新時代，社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，人民群眾對創新醫療器械具有多樣化的客觀需求。醫療器械政策具有經濟政策與社會政策的雙重屬性：既關乎醫療器械產業的創新發展，又關乎人民群眾對創新醫療服務的可及性和健康獲得感。發展型社會政策理論強調整合經濟政策與社會政策目標功能，協調經濟發展與社會發展。伴隨本世紀初，發展型社會政策理念被逐漸引入我國并應用到社會保障、反貧困和住房等領域。學界大力倡導重塑我國的社會政策體系，重視構建發展型的社會福利，還有學者認為它是“實現科學發展觀的一個操作化模式”。目前在事關實現全民小康目標的衛生領域，從發展型社會福利理念進行探討的研究有涉及，但還不夠充分。發展型福利視角對制定和完善我國創新醫療器械相關的衛生政策具有重要啟示。

二、 促進創新醫療器械可及性的政策目標：融合經濟與社會發展

1. 創新醫療器械的經濟發展與社會發展雙重屬性。

一是，經濟新常態下創新醫療器械產業對國民經濟具有重要意義。創新醫療器械產業作為我國“十三五”時期重點扶持的戰略性新興產業之一，在當前世界經濟增長放緩和國內經濟新常態的背景下，肩負著發展實體經濟、提升行業科技創新能力、促進就業等多重使命。

“十二五”期間，我國醫療器械產業平均增速在15%左右，高于同期國民經濟平均增速。2016年我國醫療器械總產值為3 425億元。預計到2020年，中國醫療器械的年銷售總額將超過7 000億元，未來10年中國醫療器械行業發展年均增幅將繼續保持在10%以上。發達國家健康產業占GDP比例為8%～15%，我國只達到2%。2014年，全球醫療器械和醫藥的消費比例約為0.7∶1，發達國家為1.02∶1。目前，我國醫療器械和醫藥的消費比例還遠低于國際水平?！丁笆濉眹覒鹇孕孕屡d產業發展規劃》指出，積極開發和推廣應用新型、高性能醫療器械。地方政府也紛紛培育發展醫療器械戰略性新興產業。

二是，創新醫療器械是醫療服務的基本要素和健康保障的重要基礎。醫療技術的創新有利于將需求轉變為現實。醫療技術進步對患者和醫務人員具有明顯的價值：使得以前的疑難雜癥或者絕癥得以緩解或治愈，有利于提升患者的生命質量，帶來更好的就醫體驗，給患者帶來信心等;有利于提升醫療服務效率，也給醫務人員帶來更好的工作體驗。我國日益嚴峻的疾病譜亟需醫療技術進步應對。我國癌癥發病率與世界水平接近但死亡率高于世界水平，成為一個必須高度重視的公共衛生問題乃至社會問題。根據我國第三次居民死因抽樣調查，惡性腫瘤成為我國城鄉居民第二位的死亡原因，占死亡總數的22.32%。惡性腫瘤死亡率屬于世界較高水平，而且呈持續的增長趨勢，比20世紀90年代初期增加了22.5%。根據國家癌癥中心發布的較新全國癌癥數據顯示，居民最常見的4種癌癥分別為肺癌、胃癌、肝癌和食管癌，這些癌癥占了全國癌癥病例的57%。醫療器械治病費用是醫療費用增長中速度最快的。每年全國因腫瘤造成的醫療費用為數百億元，是全國衛生總費用上漲和居民醫療費用負擔沉重的重要因素?；谖覈緡?，改善創新醫療器械尤其是針對慢性病防控和腫瘤治療的創新產品的可及性，將給患者、社會和國家帶來巨大的臨床和經濟收益。

三是，高端醫療器械供給被外資主導的困境。創新醫療器械是一個國家科技創新和全民健康保障能力的重要標志，發揮保障國民健康的戰略支撐作用。改革開放以來，我國醫療器械產業得到了長足發展，生產企業數量顯著增加，產品質量不斷提升，為保障我國居民生命健康做出了不可磨滅的重要貢獻。我國醫療機構中高端醫療器械的供給使用仍然面臨難以充分滿足國內患者需求，主要依賴外資企業產品的困境。我國民族醫療器械企業雖然數以萬計，但總體上以小型企業居多。諸如MRI、PET-CT等高端創新醫療器械，幾乎被西門子、通用電氣、飛利浦三家跨國企業壟斷。近些年來，我國創新醫療器械的注冊審評審批政策環境明顯優化，“創新醫療設備應用示范工程”也大力地推動了國產醫療器械在基層醫療衛生機構的推廣使用。應當承認，醫療機構內國產創新醫療器械保障不足的狀況并未根本扭轉，是公眾醫療費用負擔較重的主要緣由。《“健康中國2030”規劃綱要》提出，未來15年將推進醫療器械國產化。優化國產創新醫療器械的市場準入政策環境，將有利于扭轉國民健康保障過多依賴外資醫療器械供給的局面。

2. 促進創新醫療器械可及性的困境分析。

一是公眾對創新醫療技術需求增強與社會醫療保險支付能力有限性的客觀矛盾。既有研究指出，醫療技術進步和創新是醫療費用持續增長的最主要因素。近十年，我國政府高度重視加大衛生投入，全國衛生總費用持續保持大約10%～15%的速度增長?；踞t療保險能否將創新醫療器械服務納入需要考慮國家經濟基礎和醫療保險資金的可持續承受能力。任何一個國家和政府都不可能將所有的醫療技術或者項目都納入保障范圍。應該承認，我國人均GDP還相對落后。促進創新醫療技術的服務可及性還需要考慮經濟負擔可及性，否則容易引發超出公眾和社會醫療保險基金承受能力的風險。例如，近些年不少地方政府招商熱衷質子治療類似的高端醫療項目同時，應當謹慎系統決策。

二是社會醫療保險對創新醫療技術利用的控費效果欠佳。因我國衛生制度體系設計，供給方（醫療機構及醫務人員）、需求方（患者及參保人）和中介（醫保）三者相互勾連和互動。實踐警示，醫保控費的有效性不足，這和醫療服務及市場固有失靈（嚴重的信息不對稱等）以及我國醫療衛生體制等結構性因素都有關系（例如財政補助不充分、基本醫療保險經辦機構的經辦動力和能力的雙重不足等）。首先，從供給方來看，我國醫療機構之間容易展開醫療設備配置方面的“醫武競賽”，相對忽視價格和服務質量內涵競爭，引發較為嚴重的供給誘導需求，帶來一些沒必要的檢查。其次，從需求方來看，患者出于對創新醫療設備配置顯示的醫療機構聲譽信號的信任，加之醫保報銷大部分費用，容易過度利用醫療服務，加劇醫療費用攀升。最后，醫保方作為勾連供給方和需求方的中介，現實控費效果并不十分理想。近些年，政府部門通過設置基金安全紅線、付費方式改革、指標管理、違約處罰、監察、審計和協商談判等政策工具手段，控制醫療費用的過快增長，可謂“殫精竭慮”。然而，我國醫療費用過快增長、醫保資金不可持續甚至“穿底”風險仍然存在。如無強有力的社會醫療保險控費工具支撐，高值創新醫療器械要惠及普通民眾還有障礙。

三、 優化促進創新醫療器械可及性政策環境的啟示

黨和政府高度重視提高我國醫藥科技創新能力，發展創新醫療器械等戰略性新興產業，這給相關的銜接性衛生政策帶來新命題。發展型社會福利理論認為社會政策設計可以在維護社會公平和平等的基礎上，同時促進經濟發展，主張對社會風險采取積極態度和社會福利主體多元化，對促進我國創新醫療器械可及性具有重要啟示。首要地，促進創新醫療器械可及性需要政府部門及其決策者更新衛生福利理念，達成價值共識，而不能僅僅將醫療保險視為一種費用消極的、消耗型活動，應轉變對疾病風險抵御和健康福利性投入的觀念，用積極的眼光看待創新醫療技術的作用以及政府部門的角色（具體如表1）。

1. 創新衛生福利理念，凝聚政策價值共識。凝聚創新醫療技術融合經濟社會發展目標的價值共識。公共管理活動和公共政策的價值目標往往都不容易是清晰、唯一的，往往容易存在交叉、多重甚至沖突、矛盾的價值目標。并非所有的價值維度，都能在政府部門、醫藥企業、研究機構和公眾之間達成共識。創新醫療器械的使用涉及醫藥企業、醫療保險、醫療機構和患者多方利益主體，不同的主體具有不同的價值觀或者目標：醫療保險機構將醫保基金的可持續發展和患者參保人的健康質量視為基礎性目標;醫藥企業追求合理的投資回報和可持續性創新的動力;醫療機構希冀在為患者提供高質量、可及的醫療服務同時體現自身的勞動價值獲得合理回報;患者希望能夠及時獲得針對疾病的改善治療服務。凝聚創新醫療器械相關衛生政策融合創新產業的經濟發展與健康保障的社會發展的雙重目標，才能使得不同價值維度合理地平衡。我國進入特色社會主義新時代，人民健康保障需求正從“病有所醫”走向“病有良醫”，這離不開醫藥產業創新的支撐，更不能把14億國人的健康保障交給外資醫藥產業;醫藥產業創新離不開使用環節政策尤其是醫療保險的銜接，尤其要平衡“創新醫療技術可及需求”和“醫療費用過快增長”難題。

凝聚創新醫療技術服務健康管理和公平優先的價值共識。傳統福利思想對疾病風險的管理多采取事后補救模式，也就是在疾病治療后通過經濟補償方式分散風險。發展型社會福利理念倡導積極的福利，認為應該重視事前預防的抵御風險原則和機制。個人在享受健康權利的同時，也要積極承擔健康保障義務，應該充分發揮自身潛能，履行自身責任以改善自身健康境況。全社會應該凝聚創新醫療技術服務健康管理和衛生公平優先的價值共識。社會醫療保險支付更多地為健康管理和疾病預防、更多為公平性、兜底性的健康保障價值及服務“買單”。推進創新型、智慧型醫療技術產品在基層疾病預防和健康管理中的應用（例如智慧家庭醫生管理便攜式設備），以干預、積極型醫療保障助推精準扶貧。鼓勵“互聯網+醫療器械”創新為農民提供便捷、公平、高質量的醫療衛生服務，助力破解醫療衛生資源分布嚴重不公平的難題。

2. 界定政府職責邊界，創新醫保社會治理機制。

第一，傳統的自上而下公共行政模式難以適應經濟社會發展需要。發展型社會政策理論啟示，社會福利供給主體應該多元化。基于創新醫療器械醫療服務的不同公共產品特性，合理界定政府的供給職責。層出不窮、多樣化的創新醫療器械在公眾健康保障中，究竟是公共產品、私人產品抑或是混合公共產品，需要進行具體區分和區別對待，政府在其中的供給、生產、監管責任與方式也存在差異。厘清“基本醫療”“非基本醫療”“特需醫療”的范疇。基于醫保價值支付的創新醫療器械使用可及需要從政治過程和技術角度確定哪些是公共產品，哪些是私人產品，增強醫保決策合法性和科學性。

第二，探索創新醫療技術應用的社會治理協商機制，增強公共決策的合法性。在經濟社會轉型，多方利益主體博弈的社會，包括創新醫療器械在內的各項社會保障制度及社會政策，是社會治理的重要領域，要適應社會治理的要求并發揮更有效的作用。我國社會醫療保險管理經辦機構業已表現出控費的乏力。一些地方政府的重大醫療保險定價政策改革創新過程中就暴露出公眾參與不完善，存在重大決策風險的問題。只有承認政策制定和調整過程中的利益價值取向的客觀差異性，建立合理的公開溝通、交流協商機制，才能讓各種價值利益取向得到一定平衡，保持結果和執行的合法性。具體到創新尤其是高值醫療器械的談判準入，談判的前提是雙方地位的平等，談判達成的共識要通過協議的形式確認，協議的內容涉及談判標的的履行以及雙方的權利義務關系。準入談判機制談判運用的資金是醫療保險基金，屬于社會保險基金的組成部分。關于社會保險基金是否完全按照財政資金管理有不同認識。無論如何，社會保險基金是由參保人繳費而形成的基金，在性質上有別于政府財政資金，其治理應體現“社會性”。

第三，明確社會醫療保險與商業醫療保險的定位與銜接。我國中高收入群體對相對高值的創新醫療技術的需求潛力巨大?；谖覈┌Y疾病的嚴峻形勢和社會醫療保險基金可持續發展的現實壓力，發展完善商業醫療保險為主體的高端醫療器械治療費用（例如當前很熱的質子治療等）保障機制。政府應積極引導和鼓勵商業保險公司創新醫療技術相關健康保障產品和商業模式，重塑商業健康保險與公眾的情感和信任關系。

第四，強化社會公眾自我健康管理責任。社會發展模式強調個人在健康中的職責。目前我國醫療機構醫療收入中，三項社會醫療保險資金支付了60%～70%，體現了醫保基金對健康保障的重要作用，但是健康保障不應完全依賴政府和社會，個人也應積極承擔健康的自我管理責任。如果把所有疾病的所有治療支付都納入醫保范圍，這不僅是不現實的，而且與共建共享、責任共擔理念相背離，不利于社會公眾積極開展自我健康管理。

3. 普及衛生技術評估，創新政策工具借鑒。堅持創新醫療技術民主決策和科學決策協調統一的基本路徑。決策過程即政治過程。何種創新醫療器械技術能否、應當進入決策議程是政治系統各主體博弈、協商的政治過程，體現政策的政治性，即什么樣的政策議題和價值取向被優先考慮。能否進入議程是一方面，進入議程后（例如醫保目錄準入談判）的創新醫療器械被選擇抑或被否決體現的是另一方面，更加體現決策的科學性和技術性。衛生技術評估已成為國外（英國NICE、澳大利亞PBS等）對一項醫療服務技術進行政策議題設置與方案選擇的科學性依據，重視“花得更好”（而非“花得更多”）的基本價值取向，值得深入學習借鑒。

探索權威、獨立、標準的創新醫療器械技術評估機制，助力提供循證的決策依據。一項醫療服務或者技術是否應該納入政策決定至少要考慮其本身的價值和性價比、對社會家庭及醫保資金財務系統的影響、對衛生系統的影響。先選取常見病、多發病的創新醫療器械作為試點，待應用成熟逐漸成熟再推廣。在決策程序合法合理的前提下，借鑒經濟學“差別定價”理念，論證和探索創新醫療器械使用中不同收入群體的差異化醫保報銷（例如不同的報銷起付線和報銷比例）政策創新。

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基金項目：東莞市2018年哲學社會科學規劃立項課題（項目號：2018JY11）;東莞理工學院科研啟動專項經費項目（項目號：GC300502-55）。

作者簡介：丁淑娟（1985-），女，漢族，江西省撫州市人，中山大學政治與公共事務管理學院管理學博士，東莞理工學院法律與社會工作學院（知識產權學院）講師，研究方向為醫藥衛生政策、公共政策理論;朱曉紅（1973-），女，漢族，新疆維吾爾自治區呼圖壁縣人，中山大學政治與公共事務管理學院管理學博士，東莞理工學院法律與社會工作學院（知識產權學院）副院長、副教授，研究方向為公共服務與地方治理。

收稿日期：2019-04-21。