不同鎮痛配伍對二次剖宮產術后鎮痛的效果

羅肇孟

(廣西壯族自治區人民醫院麻醉科，南寧市 530021，電子郵箱：461978620@qq.com)

據統計，我國2008～2014年剖宮產率為34.9%，遠超世界衛生組織制定的15%警戒線[1]。隨著開放二孩政策的實施，行二次剖宮產的產婦數量逐年增多。剖宮產術后產婦會有不規律的宮縮，強烈的宮縮牽扯子宮肌層的同時牽拉剖宮術口而引起的宮縮陣痛常使產婦難以忍受，因此剖宮產后的術口疼痛是產婦面臨的一大困擾，極大地影響了產婦的生活質量。然而目前鮮有研究評估術后鎮痛對宮縮疼痛的緩解效果。二次剖宮產的術情較初次剖宮產術更為復雜，因而也對術后鎮痛管理提出了更高的要求。目前剖宮產術后鎮痛主要是硬膜外鎮痛，但仍有部分患者訴術后鎮痛效果欠佳，尤其是仍存在明顯宮縮疼痛的患者，因而更加安全有效的鎮痛配伍及鎮痛方案亟待探索。本研究觀察不同鎮痛配伍在二次剖宮產術后的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年4月在我院行擇期二次剖宮產的60例產婦為研究對象，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，術前無其他合并癥，年齡25～30歲，體重50～65 kg。按隨機數字表法將產婦分為耐樂品+酒石酸布托啡諾硬膜外鎮痛組(Ⅰ組)、嗎啡+耐樂品+舒芬太尼硬膜外鎮痛組(Ⅱ組)、舒芬太尼+酒石酸布托啡諾靜脈鎮痛組(Ⅲ組)，每組20例。Ⅰ組年齡(27.28±4.18)歲，體重(54.31±2.70)kg；Ⅱ組年齡(28.20±4.32)歲，體重(55.67±6.21)kg；Ⅲ組年齡(27.91±4.81)歲，體重(54.02±3.31)kg。 三組產婦的年齡和體重比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者術前均簽署麻醉及術后鎮痛知情同意書。

1.2 麻醉方法及鎮痛泵配置 60例產婦均成功實施硬膜外腰麻聯合麻醉下剖宮產術，手術結束前15 min均予硬膜外注入0.75%耐樂品3 mL。手術結束后Ⅰ組和Ⅱ組連接硬膜外鎮痛泵，Ⅲ組連接靜脈鎮痛泵。Ⅰ組鎮痛泵鎮痛藥配伍為耐樂品150 mg+酒石酸布托啡諾3.0 mg，用生理鹽水稀釋成100 mL，泵速4 mL/h，鎖定時間為15 min，負荷劑量為0.5 mL。Ⅱ組用生理鹽水將1.5 mg嗎啡稀釋成4 mL，于接鎮痛泵時硬膜外注入，鎮痛泵藥物為耐樂品150 mg+舒芬太尼0.4 μg/kg，用生理鹽水稀釋成100 mL，泵速4 mL/h，鎖定時間為15 min，負荷劑量為0.5 mL。Ⅲ組靜脈鎮痛泵配伍為舒芬太尼0.5 μg/kg+酒石酸布托啡諾科0.08 mg/kg，用生理鹽水稀釋成100 mL，泵速4 mL/h，鎖定時間為15 min，負荷劑量為0.5 mL。

1.3 觀察指標 于術后2 h、12 h、24 h采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[2]對產婦術口疼痛及宮縮疼痛進行評分：0分為無痛，10分為最痛；<3分為效果優，3～4分為良好，≥5分為差。記錄產婦術后泌乳時間及肛門排氣時間。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分數表示，等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，重復測量資料采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD法。 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組術口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分比較 3組術后術口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分比較，差異均有統計學意義(F組間=13.026，P組間<0.001；F組間=163.277，P組間<0.001)，3組術后術口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=55.162，P時間<0.001；F時間=134.975，P時間<0.001)，但術后術口疼痛VAS評分分組與時間無交互效應(F交互=1.126，P交互=0.348)；僅術后宮縮疼痛VAS評分中分組與時間有交互效應(F交互=3.041，P交互=0.020)。其中，3組術后2 h術口疼痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后12 h和術后24 h的術口疼痛VAS評分均大于術后2 h(均P<0.05)，且術后12 h和術后24 h，Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅰ組的術口疼痛VAS評分依次升高(均P<0.05)；術后各時間點，Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅰ組的宮縮疼痛VAS評分均依次升高(均P<0.05)，且各組的宮縮疼痛VAS評分均隨著時間延長逐漸升高(均P<0.05)。見表1。

表1 3組術后術口疼痛VAS評分及宮縮疼痛VAS評分比較(x±s，分)

注：與Ⅰ組比較，*P<0.05；與Ⅱ組比較，#P<0.05；與術后2 h比較，△P<0.05；與術后12 h比較，▲P<0.05。

2.2 3組術后術口鎮痛及宮縮鎮痛效果比較 3組術后各時間點的術口疼痛鎮痛效果比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；3組的術后各時間點的宮縮疼痛鎮痛效果比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，其中Ⅱ組術后各時間點的宮縮疼痛鎮痛效果均優于Ⅰ組及Ⅲ組(均P<0.05)，術后2 h和24 h Ⅲ組的宮縮疼痛鎮痛效果均優于Ⅰ組(均P<0.05)。見表2、表3。

表2 3組術后術口鎮痛比較(n)

表3 3組宮縮鎮痛效果比較(n)

注：與Ⅰ組比較，*P<0.05；與Ⅱ組比較，#P<0.05。

2.3 3組鎮痛術后開奶時間及肛門排氣時間比較 3組鎮痛術后開奶時間及肛門排氣時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 3組鎮痛術后開奶時間及排氣時間比較(x±s，h)

3 討 論

剖宮產術是一種創傷性手術，術后常引起下腹術口痛及宮縮疼痛。宮縮疼痛是由于子宮收縮引起術口及子宮壁缺血缺氧從而刺激前列腺素、5-羥色胺等致痛物質產生，引起下腹部陣發性內臟痛[3]。術后持續疼痛對產婦的生理及心理產生負面影響，同時影響產婦對新生兒的照料，因此術后鎮痛具有重要意義。此外，二次剖宮產婦由于初次剖宮切口形成的瘢痕組織缺乏彈性而收縮乏力，其術后宮縮更為強烈，因而也對術后的鎮痛提出了更高的要求。

本研究結果顯示，Ⅱ組術后術口疼痛及宮縮疼痛VAS評分均為最低，Ⅲ組次之，Ⅰ組的VAS評分最高(均P<0.05)；3組的術后術口疼痛及宮縮疼痛VAS評分均具有隨時間延長而升高的趨勢(均P<0.05)。提示Ⅱ組的鎮痛效果最佳，這可能與該組應用了小劑量嗎啡有關。研究發現，嗎啡可作用于脊髓后角的阿片受體從而阻斷了疼痛信號向神經中樞的傳導，有效抑制了剖宮產術后的切口痛[4]。然而，嗎啡對于子宮收縮所引起的內臟痛的鎮痛效果欠佳，但有研究發現術后小劑量嗎啡與局麻藥配伍應用進行硬膜外鎮痛的療效確切[5]。本研究中，3組術后各時間點的術口疼痛鎮痛效果比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但Ⅱ組的術后各時間點的宮縮疼痛鎮痛效果均優于Ⅰ組及Ⅲ組(均P<0.05)，說明Ⅱ組的鎮痛方案對緩解術后宮縮疼痛的效果更顯著。在Ⅰ組的鎮痛方案中我們將鎮痛泵配置為耐樂品+舒芬太尼用于后續的持續鎮痛，晏達[6]發現嗎啡與芬太尼的混合應用可發揮協同鎮痛作用，舒芬太尼和芬太尼同屬于阿片類藥物，但舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的兩倍，其與嗎啡的聯合應用能發揮更強的協同作用。此外，舒芬太尼可抑制前列腺素及5-羥色胺等致痛炎性因子的生成及攝取，從而發揮抗炎鎮痛作用。羅派卡因亦與阿片類藥物發揮協同作用，同時降低阿片類鎮痛藥的并發癥[7]。本研究結果還顯示宮縮疼痛分組與時間具有交互作用(P<0.05)，其可能與宮縮疼痛為陣發性痛及麻醉藥物的生物半衰期差異相關，具體機制還需進一步研究。此外，本研究中，相對于Ⅰ組，Ⅲ組靜脈應用舒芬太尼+酒石酸布托啡諾亦能達到相對滿意的鎮痛效果。此前，有研究表明硬膜外聯合使用舒芬太尼+酒石酸布托啡諾能達到滿意的鎮痛效果[8-9]。酒石酸布托啡諾的鎮痛機制為其可激動κ受體和γ受體，并對μ受體有不同程度的拮抗作用。人類大部分κ受體存在于大腦內，靜脈給藥可使酒石酸布托啡諾更快更直接地作用于大腦及全身系統的κ受體從而發揮優于硬膜外注射石酸布托啡諾鎮痛效果。此外，催晶[10]的研究也證實，經靜脈使用布托啡諾可有效抑制清宮術后的宮縮疼痛。靜脈給藥亦可控制患者的術后應激反應，減少并發癥及住院日，滿足患者對于鎮痛藥物及反應性的個體化需求[11]，但其推廣應用還需更大量的研究支持。

術后疼痛不僅影響產婦的身心健康，還影響其對新生兒的喂養。泌乳素是刺激產婦產后泌乳的一種重要激素。研究發現產后24 h內高水平的泌乳素刺激有助于產婦早開奶、多泌乳。然而產婦的產后疼痛可反射性地降低血清泌乳素水平，導致開奶時間延遲[12]。周莉君等[13]發現剖宮產術后良好的鎮痛可以提高體內泌乳素水平，提升產后初乳質量。本研究結果顯示，3組產婦鎮痛術后的開奶時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，均在產后48 h內開奶，保證新生兒能得到及時喂養。本研究無論行靜脈鎮痛還是硬膜外鎮痛的產婦肛門排氣時間基本在24 h內完成，且3組比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示這3種術后鎮痛方案對產婦術后腸功能的恢復無影響，使產婦能及時進食從而保證足夠的營養攝入，有利于其產后恢復。

綜上所述，硬膜外予嗎啡+耐樂品+舒芬太尼能有效減少產婦術后術口疼痛及宮縮疼痛，并對產婦術后開奶及術后肛門排氣無影響，值得推廣應用。