南寧市醫療衛生機構AIDS轉介服務的開展現狀及轉介到位的影響因素▲

農麗萍 何 波 黎火佳 湯洪洋 岑 平 林 倩 李斯斯 徐 紅 姚 敏 覃威翱 鄧小芳

(1 廣西南寧市疾病預防控制中心艾滋病防制科，南寧市 530023，電子郵箱：nongli2004@hotmail.com；2 廣西壯族自治區衛生監督所辦公室，南寧市 530021)

AIDS病例管理是一個綜合服務過程，包括病例發現、報告、結果告知、隨訪檢測、轉介服務、抗病毒治療等多個環節。其中,及時有效的AIDS轉介服務，可使HIV感染者和AIDS患者(以下簡稱HIV/AIDS患者)能夠及時接受定期隨訪檢測和抗病毒治療，這可減少或改變患者的不良行為，對遏制HIV傳播、減少AIDS相關死亡至關重要[1-4]。南寧市的AIDS疫情處于廣西前列，目前存活病例已突破萬例。為有效管理病例，防止HIV二代傳播，南寧市自2014年4月建立了醫療衛生機構AIDS轉介服務體系，該體系要求各醫療衛生機構將在診療服務過程中發現的HIV/AIDS患者，轉介到隨訪責任單位或抗病毒治療機構進行隨訪管理或治療。本研究調查了我市各級各類醫療衛生機構AIDS轉介服務的開展情況及存在的問題，并分析轉介到位的影響因素，為合理制定當地AIDS防治策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年7～8月，在廣西南寧市15個縣(區)中選擇20家不同級別和性質的醫療衛生機構。納入對象：根據國家AIDS綜合防治數據信息系統中的疫情數據庫，HIV篩查檢測數較多，且2018年1～6月艾滋病病例報告數位居前列。其中，省級醫療衛生機構5家、市級醫療衛生機構5家、縣(區)級醫療衛生機構5家、鄉(鎮)級醫療衛生機構5家；綜合醫院9家、疾控中心3家、鄉鎮衛生院5家、婦幼保健院3家。

1.2 研究方法 (1)現場查閱2018年1～6月20家醫療衛生機構AIDS確證陽性病例的相關資料，統計AIDS確證陽性病例數；查閱確證陽性病例的相關轉介記錄，計算轉介率，轉介率=接受轉介服務病例數/AIDS確證陽性病例數×100%。(2)通過查閱轉入、轉出單位相互反饋的轉介記錄，或在國家AIDS綜合防治數據信息系統上核查患者的抗病毒治療記錄，計算轉介到位率，轉介到位率=轉介到位病例數/接受轉介服務病例數×100%。(3)訪談20家調查醫療衛生機構AIDS轉介工作負責人，或發現HIV/AIDS患者的相關醫務人員，內容包括醫療衛生機構從HIV檢測動員至檢測、發現、報告、結果告知及提供轉介服務各環節的具體流程和方式，執行中存在的問題和困難，以及未對HIV/AIDS患者提供轉介服務及HIV/AIDS患者轉介未到位的原因。其中，追蹤失聯指長時間無法聯系上患者；中途放棄指患者收下轉介單,但電話追蹤后不配合工作,不愿意到轉入機構接受后續服務；不在本地指患者回到原籍、外出打工、出差在外地等；行動不便指患者合并其他疾病、殘疾、癱瘓等生活不能自理，需要他人護理。(4)分析HIV/AIDS患者轉介到位的影響因素。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸模型(前進法)分析患者轉介到位的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 醫療衛生機構開展轉介服務情況 20家醫療衛生機構共報告HIV/AIDS患者279例,其中提供轉介服務244例,轉介率為87.5%；轉介到位166例，轉介到位率為68.0%。其中，省級醫療衛生機構的轉介率、轉介到位率均高于縣(區)級(均P<0.05)；疾控中心的轉介率、轉介到位率均高于綜合醫院(均P<0.05)；其余不同級別不同性質醫療衛生機構的轉介率、轉介到位率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1、表2。

注：與省級比較，aP<0.001。

表2 不同性質醫療衛生機構開展轉介服務情況

注：與綜合醫院比較，aP<0.001。

2.2 醫療衛生機構未提供轉介服務及患者轉介未到位的原因 共35例患者未獲得轉介服務，其中，醫生忘記轉介17例(48.6%),患者當場拒絕轉介服務9例(25.7%),失去聯系5例(14.3%),醫療衛生機構未能給出解釋4例(11.4%)。共78例患者轉介未到位，轉介未到位的原因包括追蹤失聯26例(33.3%)，中途放棄24例(30.8%)，不在本地22例(28.2%)，行動不便6例(7.7%)。

2.3 不同特征HIV/AIDS患者轉介到位情況比較 不同年齡、民族、文化程度、職業、感染途徑、樣本來源HIV/AIDS患者的轉介到位率比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 不同人口學特征HIV/AIDS患者轉介到位情況[n(%)]

2.4 HIV/AIDS患者轉介到位的影響因素 以是否轉介到位為因變量,以2.1～2.3中有統計學意義的指標為自變量，進行Logistic回歸分析，變量賦值見表4。結果顯示，年齡、文化程度、職業、轉介機構級別、轉介機構性質是HIV/AIDS患者轉介到位的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表4 變量賦值表

表5 多因素Logistic分析回歸

3 討 論

本研究結果顯示,南寧市醫療衛生機構的轉介率為87.5%，稍高于李劍軍等[5]報告的68.0%。這說明南寧市建立的AIDS轉介服務體系逐步得到落實并取得了一定的成效，但仍應繼續提高醫療衛生機構主動為HIV/AIDS患者提供轉介服務的能力以及轉介到位率，以期有效提高HIV/AIDS患者后續的隨訪和抗病毒治療的依從性[6]。從機構級別來看，省級醫療衛生機構的轉介率、轉介到位率均高于縣(區)級(均P<0.05)，從機構性質來看，疾控中心的轉介率、轉介到位率均高于綜合醫院(均P<0.05)。但南寧市約80%的HIV/AIDS病例是在綜合醫院首次檢測發現的。而近年來縣級醫療機構發現報告的病例數大幅增加[7]，但縣(區)級醫療衛生機構的轉介率、轉介到位率均較低。因此應加強醫療機構尤其是縣級醫療機構的督導考核,并加強對醫務人員進行宣傳動員、溝通技巧、結果告知、轉介技能等方面的培訓和督導檢查，提高其對轉介重要性的認識以及轉介服務質量，促使其自覺履行防艾職責,減少患者脫失。

多因素分析結果顯示，年齡、文化程度、職業、轉介機構級別、轉介機構性質是HIV/AIDS患者轉介到位的影響因素(均P<0.05)。與<30歲的HIV/AIDS患者比較，50歲及以上者的轉介到位率較低，說明中老年患者對疾病的危害性，以及及時接受抗病毒治療的重要性認識不足。與其他職業的HIV/AIDS患者比較，農民或農民工的轉介到位率較低。可能是因為農民或農民工常年在外打工，多數無固定職業和場所，居住地經常變動；大多數農民或農民工文化水平較低，接受AIDS防治知識的宣傳教育有限，且對定期接受后續管理的重要性認識不足。與小學及以下文化程度的HIV/AIDS患者比較，高中及以上者轉介到位率較高，可能與文化程度較高者對艾滋病防治知識和國家政策接受程度較好有關。因此,在為HIV/AIDS患者提供轉介服務時，需特別關注文化水平較低、年齡較大、職業為農民或農民工的患者，認真溝通和交流，使他們建立起對醫務人員的信任，確保有效管理和患者轉介到位。與鄉(鎮)級醫療衛生機構比較，縣(區)級醫療衛生機構轉介未到位概率更高。縣(區)級醫療衛生機構醫務人員較少，但工作人員承擔著多項工作任務；且從事艾滋病防治工作無經濟效益，醫務人員工作主動性較差，從而造成了對轉介工作的忽略。與鄉鎮衛生院比較，綜合醫院轉介未到位的概率更高。綜合醫院就診患者較多，而醫務人員普遍存在“重臨床醫療、輕疾病預防”的思想，未能及時告知患者檢測結果或服務質量不高，進而導致患者不配合轉介服務。因此,各單位在開展AIDS轉介服務時，要加強落實首診負責制,衛生監督機構應當依法對包括AIDS結果告知、轉介服務在內的工作進行執法監督,督促醫療衛生機構有效履行防艾職責。

在患者未獲得轉介服務的原因中，醫生忘記轉介是主要原因；而在患者轉介未到位的原因中，追蹤失聯、中途放棄和不在本地是主要原因。因此，建議醫療衛生機構應加強對AIDS轉介工作的重視，建立以服務數量、質量和患者滿意度為核心的績效考核制度，并在工作考評、職稱考評、福利待遇等方面給予政策傾斜，鼓勵更多的醫務人員積極主動地開展AIDS轉介工作，以提高轉介依從性，減少病例的流失。

綜上所述，南寧市醫療衛生機構的AIDS轉介工作取得了一定成效，但仍有較大的提升空間；相關部門要不斷完善醫療衛生機構的轉介機制及模式,要落實首診單位負責制,促使各級各類醫療衛生機構有效履行防艾職責，以促進轉介工作的有效開展；同時,在提供轉介服務時,要根據患者的特點,采用患者易于接受方式方法，做好溝通和交流,保證患者的有效管理和治療，防止HIV二代傳播。