脈搏指示連續心排出量監測技術在重癥急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應用

馮麗芝 肖昌武 周青山 余 追 姚 蘭 邵佳麗 侯 果

(1 武漢大學人民醫院重癥醫學科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：fenglizhi8229@126.com；2 湖北省武漢市第四醫院耳鼻咽喉頭頸外科,武漢市 430032)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者常因液體分布異常而發展為頑固性低血壓、低血容量性休克及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，病情進展迅速，預后不佳，短期病死率高達36%～50%[1]。15%～60%的SAP患者合并有不同程度的ARDS，一周內病死率高達60%[2]。如何保證SAP合并ARDS患者在充分擴容的同時又不加重ARDS是一個急需解決的難題。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)因其測量方法簡單，常被用來指導患者液體復蘇治療，但其測量結果受多種因素的影響，不能全面、準確地反應心排出量及心臟前負荷。近年來，隨著醫學科學的不斷發展進步，脈搏指示連續心排出量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)監測技術被廣泛應用于SAP患者的血流動力學監測，它可以全面反應患者相關血流動力學數據、血管外肺水(extravascular lung water index，EVLW)情況以及心臟舒縮功能狀況，有利于對肺水腫的嚴重程度進行量化。本研究探討PiCCO監測技術在SAP合并ARDS患者液體復蘇中的臨床應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2017年3月于武漢大學人民醫院重癥醫學科住院治療的60例SAP合并ARDS患者為研究對象。納入標準：所有患者均符合2013年(中國急性胰腺炎診治指南)中SAP的診斷及分級標準[3],同時符合1994年歐美聯席會議的急性肺損傷(acute lung injury，ALI)/ARDS診斷標準[4]。排除標準：既往有高血壓、冠心病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能衰竭、肝臟疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病以及需緊急行外科手術的患者；存在嚴重器官功能障礙的患者；存在動脈穿刺、動脈置管禁忌證者；妊娠期婦女；72 h內自動出院或者終止治療者。其中男35例，女25例，按照隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、體質指數、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、血淀粉酶、氧合指數以及病因構成差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PiCCO監測方法：所有患者均行中心靜脈(右側頸內靜脈)置管術，穿刺結束后行床邊胸片檢查，確保中心靜脈導管尖端在右心房開口處。觀察組患者在此基礎上，經家屬簽署PiCCO監測同意書后，行股動脈穿刺置管術。待完成股動脈PiCCO置管后，監測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。PiCCO監測參數為：心排血量、心排血指數、全心舒張末期容積、EVLW、胸腔內血容積(intrathoracic blood volume，ITBV)、每搏量變異(stroke volume variation，SVV)、全心射血分數,外周血管阻力指數。

1.2.2 治療方法：所有患者均依照指南進行基礎治療[3]。(1)對照組以心率、血壓、CVP、MAP及尿量等指標指導液體復蘇治療，即治療期間心率<120次/min，MAP≥65 mmHg，CVP維持在8～12 mmHg之間(腹內壓較高的患者以及機械通氣情況下可維持在更高的水平，需根據患者具體情況進行評估)，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。(2)觀察組根據PiCCO監測指標指導治療，當EVLW<7 mL/kg、ITBV<850 mL/m2時，予以積極補液治療；當7 mL/kg≤EVLW≤10 mL/kg、ITBV<850 mL/m2時,需限制補液；當EVLW>10 mL/kg時，則在限制液體入量的同時給予利尿處理維持內環境穩定。根據PiCCO監測參數水平，調整血管活性藥物的劑量，使心排血指數>3.0 L/(min·m2)，SVV<10%，ITBV為850～1 000 mL/m2，GEDI為680～800 mL/m2，EVLW<10 mL/kg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。兩組患者輸注的液體有乳酸林格氏液、生理鹽水，對于白蛋白低于25 g/L的患者可輸注白蛋白，紅細胞比容<30%的患者輸注濃縮紅細胞。兩組患者均采用去甲腎上腺素進行升壓。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者復蘇0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h、48～72 h時的液體入量；比較兩組患者血管活性藥物應用率、血液凈化率、機械通氣率、ICU住院時間、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發生率及28 d病死率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者復蘇過程中液體入量比較 觀察組患者復蘇0～6 h、6～12 h時的液體入量多于對照組，復蘇24～48 h、48～72 h時的液體入量少于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者復蘇過程中液體入量比較(x±s，mL)

2.2 兩組患者療效相關指標比較 兩組患者血管活性藥物應用率、血液凈化率、機械通氣率、28 d病死率差異無統計學意義(P>0.05),觀察組需要機械通氣的患者其機械通氣時間為(4.82±1.87)d，對照組為(6.63±1.42)d，觀察組短于對照組(t=-0.370，P=0.032)，觀察組患者ICU住院時間短于對照組，MODS發生率低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效相關指標比較

3 討 論

胰腺出血壞死，導致胰腺自身消化、人體休克的嚴重胰腺炎稱之為SAP[5]。血流動力學紊亂是SAP患者急性反應期需要解決的關鍵問題，而液體復蘇又是該環節的核心所在。SAP患者毛細血管滲漏綜合征導致有效循環血量大量丟失，出現低血容量性休克，若得不到及時糾正可導致多臟器功能不全，但液體復蘇過程中大量液體輸入可能會增加ARDS的發生率。液體灌注不足或輸入過多均會導致組織缺氧，進而增加患者死亡率[6-7]。做好血流動力學監測并指導液體復蘇對SAP的治療至關重要[8]。

CVP是常用的指導液體復蘇的指標，但其不能準確反映機體的液體平衡狀態，尤其是對于老年人、心功能不全以及機械通氣的患者。Marik等[9]研究發現CVP與每搏量指數/心排血指數的相關性較低，認為CVP不能預測液體反應性，此外，從測量機理及人體生理學上分析，CVP不能作為心臟前負荷指標，甚至不能作為評估容量狀態的指標。PiCCO是一種新興的血流動力學監測技術，其相較于漂浮導管，具有操作簡單、損傷小、反應時間短、應用范圍廣、留置持續時間長等優點，已被廣泛應用于臨床[10]。研究表明,PiCCO技術能夠較精準地監測患者的EVLW、血容量、心肌收縮力、血管通透性等指標的變化，可以客觀、準確地指導液體復蘇或血管活性藥物的使用，且不易受體位、機械通氣等因素的影響[11]。

ARDS是MODS的肺部表現，是SAP患者死亡的主要原因之一，臨床上主要表現為呼吸困難與頑固性低氧血癥。ARDS治療的成功與否與肺水管理密不可分，SAP時因為毛細血管通透性增加，組織間液滲出增多，可導致不同程度的肺水腫和組織水腫，盲目的液體復蘇可增加肺毛細血管的通透性，加重肺水腫的發生，使呼吸功能惡化，導致治療失敗。本研究結果顯示，觀察組患者復蘇0～6 h、6～12 h時的液體入量多于對照組，復蘇24～48 h、48～72 h時的液體入量少于對照組(均P<0.05)。SAP患者入院12 h內可能需要充分擴容，12 h后需嚴格把控液體入量，避免盲目補液，而PiCCO技術可以很好地監測EVLW，指導補液治療。本研究還發現，觀察組機械通氣時間，ICU住院時間均短于對照組，MODS發生率低于對照組(均P<0.05)，這可能與早期積極有效的液體治療有關，早期積極有效的液體治療可能會減少缺血再灌注損傷的發生，降低MODS的發生率，進而縮短機械通氣時間及ICU住院時間。

血液凈化可維持體內水、酸堿及電解質平衡，同時還可以有效清除體內炎癥介質，對于高脂血癥的SAP患者，可使用血液凈化方式清除血脂。本研究中兩組患者應用血管活性藥物比例、血液凈化應用比例、機械通氣比例、28 d死亡率相比差異無統計學意義(均P>0.05)。這可能是因為上述觀察指標與液體管理、炎癥反應是否及時終止、炎癥因子是否得到有效清除、胰腺壞死是否繼續、胰腺感染是否得到有效預防和控制等綜合因素有關，今后將進一步深入研究。

綜上所述，PiCCO監測指導SAP合并ARDS患者的液體復蘇效果比傳統的綜合指標好，其可使組織器官得到充分灌注的同時又可防止過多的液體輸注，因而可減少肺水腫的發生，縮短機械通氣及ICU住院時間，并降低MODS發生率，值得臨床推廣應用。