椎管麻醉下全髖關節置換術后患者發生尿潴留的危險因素分析

潘富文 杜秀藩 陳小燕 張國如 陳運崇 馮 健 鄧 睿

(海南省第三人民醫院骨科，三亞市 572000，電子郵箱：pfw2177@163.com)

手術后患者未能自動排出膀胱內尿液或術后膀胱內遺留的尿液超過400～600 mL，即可診斷為術后尿潴留，其是髖膝關節置換術后常見的并發癥，發生率最高達84%[1-2]。既往研究發現尿潴留的危險因素包括高齡、男性、尿路梗阻、高血壓、糖尿病病史、馬尾神經阻滯麻醉、長時間麻醉(>2 h)、使用嗎啡類止痛藥等[3-6]。目前，對于椎管麻醉術后尿潴留的發生率及危險因素尚未達成共識。因此，本研究觀察椎管麻醉下全髖關節置換術后患者尿潴留的發生情況，并分析其風險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2017年12月我院收治的椎管麻醉下行全髖關節置換術的120例患者的臨床資料。納入標準：(1)具有全髖關節置換術治療指征；(2)麻醉方式均采用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉；(3)均為初次行全髖關節置換術。排除標準：(1)既往有前列腺、尿道及腎臟手術史者；(2)一次或多次翻修手術者；(3)骨腫瘤患者。120例患者中有2例需要在術中行尿量監測而留置尿管，最終共納入118例患者，其中男43例，女75例，年齡42～94(67.2±10.3)歲，體質指數為17.5～40.0(31.5±5.8)kg/m2，住院時間7～21(14.0±3.0)d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：所有患者入院后均行下肢皮牽引，指導踝關節背屈功能鍛煉，防止血栓形成；完善各項相關檢查，綜合評估身體狀況，所有患者均能耐受手術。術前一天晚上9點開始禁食，晚上12點開始禁飲。

1.2.2 手術方法及術后處理：所有患者均采用0.5%丁哌卡因(上海禾豐制藥公司，批號：20130920)進行椎管內麻醉，均由同一組醫師進行手術，均采用后外側入路進行全髖關節置換術，術中的股骨干假體均為生物型假體。術中不留置導尿管。患者術后返回病房即刻評估生命體征、液體輸入及排尿情況，床邊行拍片評估人工關節位置，如人工關節位置良好患者對疼痛可耐受，即可下床扶拐行走行功能鍛煉及物理治療，包括患側踝關節跖屈、背伸鍛煉，彈力襪促進血液回流，被動肌肉按摩促進血液循環等；如患者能夠耐受可進行負重鍛煉。圍術期疼痛采用口服塞來昔布或艾瑞昔布治療，均不使用患者自我控制止痛泵。對于術后4 h內無法自行排出尿液或排尿后恥骨弓上感覺飽脹不適的患者，均進行膀胱B超檢查，當B超顯示患者膀胱殘余尿量≥400 mL時，采用尿管插管；當膀胱殘余尿量<400 mL時，2 h后再次進行膀胱B超檢查，若膀胱殘余尿量仍<400 mL，無須進行特殊處理，觀察直至自行排尿，若≥400 mL時則采用尿管插管。

1.3 觀察指標 記錄患者術后至出院時尿潴留發生情況，術后尿潴留診斷標準：術后無法排出脹滿的膀胱內尿液，膀胱殘余尿量400～600 mL。比較術后尿潴留患者與未出現術后尿潴留患者的一般資料，包括年齡、性別、體質指數、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、既往史、手術時間、術中輸液量、術后疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分、止疼藥物使用情況等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸模型分析術后尿潴留發生的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

118例椎管麻醉下行全髖關節置換術患者術后發生尿潴留28例，發生率為23.7%(28/118)。術后尿潴留患者與術后無尿潴留患者既往有尿潴留病史比例及術中輸液量比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。將表1中具有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析模型中進行分析，結果顯示，術中輸液量及既往有尿液潴留病史為椎管麻醉下全髖關節置換術后患者尿潴留的危險因素(均P<0.05)，見表2。

表1 變量賦值情況

表3 椎管麻醉下全髖關節置換術后患者尿潴留的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

術后尿潴留可導致膀胱逼尿肌損傷和膀胱張力不足，膀胱無法完全排空尿液，容易使細菌定植，從而發生尿路感染[2，7]。臨床上預防和治療術后尿潴留的方法有：(1)術前、術中、術后留置導尿管進行導尿，但是留置導尿管超過48 h會出現尿路感染的風險[8-11]；(2)術后間斷性的導尿直至自主排尿，但此方法無法實時監測膀胱殘余尿量和膀胱松弛度，及可能出現的永久性膀胱損害[12-15]。研究發現，全身麻醉和區域阻滯麻醉與術后尿潴留的發生密切相關[7]。全髖關節置換術常采用椎管麻醉，有研究發現，椎管麻醉會阻斷膀胱的傳入、傳出神經，從而導致患者用藥后60 s內無法排出尿液以及用藥后2～5 min內膀胱無法收縮，從而導致尿潴留[2，5]，這種影響的持續時間和藥物的類型及劑量成正相關[16]。Scholten等[17]也認為椎管內麻醉是下肢關節置換術后發生尿潴留的危險因素。

目前我國不同醫療機構和不同術者，對全髖關節置換術后膀胱功能的管理計劃存在很大差異[13]。有學者認為全髖關節置換術后均常規留置導尿管，可減少術后尿潴留的發生，但是有增加住院時間及尿路感染的風險[12，18-19]。同時也有研究發現術后尿潴留的患者留置尿管和不留置尿管者發生尿路感染的概率并沒有差異[18]。最佳的處理方法應該是及時識別術后尿潴留的高風險患者并留置導尿管。多項研究表明，全髖關節置換術后患者發生尿潴留的危險因素包括年齡>70歲、男性、采用椎管麻醉、使用嗎啡類藥物以及鎮痛藥物等[4-6，20-21]，而合并糖尿病、高血壓等是否為全髖關節置換術后患者發生尿潴留的危險因素仍存在爭議[2，22]。此外，有研究發現，國際前列腺癥狀評分的高低是男性全髖關節置換術后發生尿潴留的預測因子[23-25]。本研究結果顯示，術中輸液量及既往有尿潴留病史為椎管麻醉下全髖關節置換術后患者尿潴留的危險因素(均P<0.05)，與以上研究結果不盡相同，可能與本研究樣本量較小等有關。本研究中，術后尿潴留發生率為23.7%，與Lampe等[26]研究結果相似。

綜上所述，尿潴留史、術中大量輸液是椎管麻醉下行全髖關節置換術后患者發生尿潴留的高危因素。但本研究為回顧性研究，因此得出的結論仍需更大樣本量、更長觀察時間的研究來進一步論證。