18氟-氟代脫氧葡萄糖正電子發射斷層顯像/計算機斷層成像聯合磁共振胰膽管造影異機融合顯像在梗阻性黃疸診斷中的應用▲

滕才鈞 鄧燕云 韋建林

(廣西柳州市工人醫院核醫學科，柳州市 545005，電子郵箱：lztcj6699@163.com)

梗阻性黃疸主要是由肝外或肝內膽管部分或完全性梗阻，膽汁由膽管排入腸道的過程受阻，導致膽汁淤滯、膽紅素反流入血引起的黃疸，其病因常見有膽道結石、炎性病變、良惡性腫瘤、寄生蟲及先天性疾病等，病因不同治療方案不同。而惡性梗阻性黃疸的治療關鍵在于早診斷、早治療[1-2]。逆行胰膽管造影及經皮肝穿胰膽管造影是診斷梗阻性黃疸的“金標準”，但均為有創檢查，不作為常規檢查的首選[2-4]。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)在梗阻性黃疸的診斷中應用最為廣泛，但敏感性低，對炎性膽道狹窄及早期腫瘤無特異性[5]。正電子發射斷層顯像/計算機斷層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)診斷梗阻性黃疸敏感性高，但組織分辨率及特異性低[6]。本研究探討18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)PET/CT與MRCP異機融合顯像方法在梗阻性黃疸診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年4月在我院診治的57例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，其中男33例、女24例，年齡(62.3±11.4)歲；均表現為上腹不適、腹痛、黃疸，部分患者表現為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等；50例伴有糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)199、CA50、CA125單項或多項腫瘤指標升高，7例腫瘤指標正常。納入標準：所有患者均行18F-FDG PET/CT及MRCP檢查；均獲得病理檢查結果。排除肝細胞性或溶血性黃疸患者。根據病理檢查及隨診結果分為惡性組31例與良性組26例，其中惡性組男23例、女8例，年齡(65.1±10.2)歲；肝門膽管癌4例，膽總管癌6例，膽囊癌2例，胰腺癌11例，壺腹癌8例。良性組男10例、女16例，年齡(59.8±11.6)歲；膽總管炎性狹窄12例，膽囊化膿性炎癥1例，慢性胰腺炎2例，自身免疫性胰腺炎6例，壺腹部炎癥4例，胰腺神經內分泌腫瘤1例。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.118F-FDG的制備：核素氟由日本住友公司HM-10回旋加速器生產，顯像劑18F-FDG經合成模塊自動合成，放化純度>95%。

1.2.218F-FDG PET/CT檢查：采用西門子BioGraph S20 mCT儀進行檢查。檢查前禁食4～6 h，靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，約50～120 min后開始檢查。CT掃描參數為120 kV、150 mA。PET采用三維采集，2～3 min/床位，矩陣為512×512，應用CT數據進行衰減校正，迭代法重建，融合圖像通過西門子MMWP工作站進行處理。

1.2.3 MRCP檢查：采用西門子Skyra 3.0T超導磁共振掃描儀進行檢查。MRCP參數為重復時間1 000 ms，回波時間118 ms，層厚4 mm，間距為0。

1.2.418F-FDG PET/CT與MRCP圖像異機融合顯像：將MRCP圖像從影像系統中導出，再傳輸至西門子MMWP工作站進行MRCP與PET圖像自動配對融合形成18F-FDG PET/CT聯合MRCP融合圖像。

1.2.5 影像學分析：由兩位高年資影像醫師分別觀察分析MRCP、18F-FDG PET/CT及18F-FDG PET/CT聯合MRCP圖像特征，根據膽道擴張程度及膽道下端有無異常密度、異常信號、異常代謝病灶等征象，依次確定有無梗阻、梗阻部位、梗阻原因及梗阻良惡性。MRCP膽胰管擴張判斷標準為：肝內膽管Ⅰ級分支內徑5～8 mm為輕度擴張，>8 mm為中重度擴張；肝外膽管內徑在8～12 mm為輕度擴張，>12 mm為中-重度擴張；胰管3～5 mm為輕度擴張，胰管>5 mm為中-重度擴張。PET/CT應用目視法確定病變范圍，分析病變區形態特點，再采用容積測量法進行半定量分析其最大標準攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，不符合正態分布的資料比較采用秩和檢驗；計數資料采用例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗；采用Kappa檢驗評價影像檢查與病理結果的吻合度，Kappa值≥0.7表示一致性較高，0.4≤Kappa值<0.7表示一致性一般，Kappa值<0.4表示一致性較差。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者MRCP檢查膽胰管擴張程度及SUVmax值比較 惡性組患者中膽道無明顯擴張或呈輕度擴張者占58.1%(18/31)，呈中-重度擴張者占41.9%(13/31)；良性組患者中膽道無明顯擴張或輕度擴張者占96.2%(25/26)，呈中-重度擴張者占3.8%(1/26)。惡性組膽道擴張程度高于良性組(χ2=11.072，P<0.001)。惡性組的SUVmax值為(10.54±6.69)，高于良性組的(3.78±1.68)(Z=-4.229，P<0.001)。

2.218F-FDG PET/CT、MRCP與18F-FDG PET/CT與MRCP異機融合顯像對梗阻性黃疸的診斷效能比較 以術后病理診斷為金標準，18F-FDG PET/CT、MRCP單獨檢查與18F-FDG PET/CT聯合MRCP異機融合顯像診斷梗阻性黃疸的敏感度分別為90.32%、61.29%、96.77%，特異度分別為84.62%、76.92%、88.46%，準確率分別為87.72%、68.42%、92.98%。見表1～3。18F-FDG PET/CT、MRCP及18F-FDG PET/CT聯合MRCP異機融合顯像3種方式的診斷結果與病理診斷比較，Kappa值分別為0.752、0.375、0.858，即18F-FDG PET/CT聯合MRCP異機融合顯像與病理結果吻合度最高。

表1 18F-FDG PET/CT檢查的診斷效能

表2 MRCP檢查的診斷效能

表3 18F-FDG PET/CT聯合MRCP異機融合顯像的診斷效能

3 討 論

梗阻性黃疸影像表現包括間接征象和直接征象，間接征象指梗阻部位膽道形態及梗阻遠端膽道系統擴張形態，直接征象指梗阻責任病灶的形態、密度或信號特點等。MRCP具有無輻射、無創傷等優點，在顯示膽道整體解剖結構形態方面明顯優于CT檢查。既往文獻報道，MRCP對黃疸的梗阻性定位診斷準確率較高[7]，而不同研究中MRCP對梗阻性黃疸的定性診斷準確率相差較大[8-10]，主要原因是MRCP側重于顯示膽道系統整體形態及解剖特征，而弱化了梗阻責任病灶的顯示，其更多地依賴間接征象來鑒別梗阻的良惡性，如膽管擴張呈“枯樹枝征”，且梗阻端膽管呈移行性狹窄，即診斷為良性梗阻性黃疸；膽管擴張呈“軟藤征”，或梗阻端狹窄膽管與擴張膽管截然分界或呈突然截斷征象或偏心性狹窄，則診斷為惡性梗阻性黃疸[6]。本研究中，MRCP單獨檢查診斷梗阻性黃疸的準確率僅為61.29%，其中惡性組膽道無明顯擴張或呈輕度擴張者占58.1%，有12例MRCP未能顯示梗阻責任病灶，根據膽道擴張的間接表現判斷而誤診為良性梗阻。此外，MRCP成像時間長，且容易受到膽汁流動偽影干擾而誤判為充盈缺損，導致誤診[9-10]。因此，梗阻性黃疸的定性診斷中不主張單獨采用MRCP檢查，而必須結合其他特殊序列檢查及增強掃描或聯合CT增強掃描等以提高定性診斷的準確率[10]。18F-FDG PET/CT是一種集全身功能代謝顯像和解剖形態成像于一體的新型顯像技術，在梗阻性黃疸定性診斷與鑒別診斷中，對梗阻病因檢出的敏感性及準確率、術前分期等均優于MRI及CT增強掃描[11-12]。本研究結果顯示，18F-FDG PET/CT檢查診斷梗阻性黃疸的敏感性及準確率均高于MRCP檢查。另外，18F-FDG的SUVmax值可反映腫瘤組織細胞的代謝水平及腫瘤的惡性程度，是腫瘤診斷及療效評估的重要指標之一[6]。本研究結果顯示，惡性組SUVmax值高于良性組(P<0.05)。然而，18F-FDG PET/CT更多地依賴于責任病灶的代謝特點來判斷梗阻性黃疸的良惡性，對膽道擴張的間接征象的顯示不如MRCP檢查，而且良、惡性梗阻性黃疸的SUVmax仍然存在一定交叉范圍，故對處于SUVmax臨界值的責任病灶，則難以判斷其良惡性[6]。本研究中，良性組SUVmax值最高為7.29，惡性組SUVmax值最低為3.62，說明SUVmax值介于3.62～7.29之間的病變，特別是微小病變，18F-FDG PET/CT檢查很難做出準確判斷。對化膿性炎癥、自身免疫性胰腺炎等良性梗阻，18F-FDG PET/CT顯像病灶的SUVmax通常也較高，與腫瘤難以鑒別，片面地根據18F-FDG PET/CT顯像特征進行診斷，容易造成誤診[12-13]。本研究中，1例化膿性膽囊炎及1例自身免疫性胰腺炎經18F-FDG PET/CT檢查均誤診為惡性腫瘤。

18F-FDG PET/CT診斷梗阻性黃疸的敏感性和特異度較高，但是對病灶及膽道系統形態之間的解剖細節分辨率較低，而MRCP在顯示膽道解剖細節方面優勢明顯，但是對于責任病灶顯示的敏感性及病灶性質的判斷準確率則較低[6]。18F-FDG PET/CT聯合MRCP融合顯像，可充分利用18F-FDG PET/CT對責任病灶顯示的高靈敏度優勢，同時充分發揮MRCP對膽道解剖細節及整體形態的顯示優勢，最大限度地實現了優劣勢互補。近年來，PET聯合MR融合顯像技術主要應用于顱腦與腫瘤診斷等方面，顯示出良好的應用效果[14-15]。本研究中，18F-FDG PET/CT聯合MRCP融合顯像診斷梗阻性黃疸的敏感度為96.77%，特異度為88.46%，準確率為92.98%，優于單獨18F-FDG PET/CT及MRCP檢查，且與病理結果吻合度最高。

綜上所述，18F-FDG PET/CT聯合MRCP異機融合顯像可提高梗阻性黃疸的診斷準確率，值得推廣應用。