冠狀動脈查出斑塊一定要放支架嗎

羅瑞萍

上海市光華中西醫結合醫院副院長。對高血壓、冠心病、高脂血癥、心力衰竭的臨床診治具有豐富的臨床經驗，對心血管的急危重癥搶救也積累了一定的經驗，尤其擅長心律失常的診療及心臟起搏器的植入術。

具體選擇哪種方法需要根據具體情況，例如患者是否耐受全身麻醉以及斑塊所在位置是否方便手術等。

我們都知道，冠心病是冠狀動脈斑塊引起的，但長了斑塊一定要放支架嗎？事實上，并不是所有的冠狀動脈斑塊都需要介入治療（即放支架）。

一般情況下，斑塊狹窄程度小于50%時，并不會對血流造成太大影響，無需放支架，服用藥物即可。斑塊造成的狹窄大于50%時，是否需要放支架也要結合實際情況。有些斑塊容易發生破裂，導致破損部位突然形成大量血栓，造成心梗。這類容易破裂的斑塊即使沒有明顯阻塞血管，也需要及時介入。如斑塊已經破裂了，更需要抓緊一切時間迅速介入。還有些斑塊是不能只通過放支架解決的，比如斑塊彌漫，一兩個支架根本不足以覆蓋所有斑塊，就需要進行外科搭橋手術。

再以頸動脈管腔的斑塊問題為例，當頸動脈狹窄發展到一定程度，尤其是近期出現過腦缺血的情況，如頭暈、神志不清、肢體無力、眼睛模糊、眼前發黑等，就需要采取更積極的治療方法。目前，常用方法有兩種：手術剝離斑塊和微創手術放支架。前者是非常經典的手術方法，有幾十年歷史。患者被全身麻醉后，醫生在其頸部切開頸動脈，剝離出斑塊，再縫合血管。后者是快速發展的微創手術，優勢在于只需要局部麻醉。可用于發生于特殊部位的頸動脈狹窄，以及難以做外科手術的患者。臨床上，對大多數患者而言，兩種方法都可行。具體選擇哪種方法需要根據具體情況，例如患者是否耐受全身麻醉以及斑塊所在位置是否方便手術等。

醫學期刊《柳葉刀》所刊發的一項研究內容曾提出“支架沒用”。研究納入了英國200名穩定性心絞痛患者，冠狀動脈造影顯示其一支冠狀動脈存在超過70%的狹窄。受試者被隨機分為兩組：一組接受了冠狀動脈支架置入的手術；另一組只是接受了類似手術的操作，但沒有置入支架，僅給予正規藥物治療。

手術效果通過受試者在跑步機上可以跑動的時間長短來評估。結果顯示，兩組受試者在跑步機上跑動的時間并沒有顯著差異；他們在治療后對心絞痛癥狀的主觀評分，也沒有顯著的統計學差異。這項研究進一步消除了手術對于受試者的安慰劑效應；在心絞痛癥狀評估和生活質量評估方面，結果更趨向于客觀。同時，也敲響了一記警鐘，讓大家重新思考心臟支架是否能夠達到期待的效果，或者說如何挑選出最適合支架治療的患者。