產前三維能量多普勒超聲預測前置胎盤患者剖宮產術中出血量

解艷華，張慶橋，朱秀娟，徐平平，王睿婕，左云鵬，張 麗

(1.徐州醫科大學附屬徐州婦幼保健院超聲科，江蘇 徐州 221009；2.徐州醫科大學附屬醫院介入放射科，江蘇 徐州 221006)

前置胎盤是指妊娠28周后胎盤仍附著于子宮下段或覆蓋宮頸內口，且位置低于胎兒先露部。絕大部分前置胎盤患者需接受剖宮產術，術中出血是其最嚴重并發癥之一。研究[1-2]報道前置胎盤患者剖宮產術中出血量通常為500～1 200 ml，部分可達5 000 ml以上，甚至必須切除子宮，嚴重威脅產婦及胎兒產褥期的生命健康。因此，產前準確預測剖宮產術中出血量對前置胎盤患者具有重要意義。傳統二維超聲在預測前置胎盤患者剖宮產術中出血量時主觀性較強、缺乏定量分析。三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound， 3D-PDU)將三維超聲技術和能量多普勒成像相結合，與傳統二維超聲比較，不僅可以多方位、多角度檢測靶組織內的血管類型和分布特點，還能定量評估組織內血流灌注情況[3-4]。本研究回顧性分析141例前置胎盤患者剖宮產術前3D-PDU血管參數和術中出血資料，評估3D-PDU預測前置胎盤患者剖宮產術中出血量的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年4月在徐州醫科大學附屬徐州婦幼保健院接受產前3D-PDU檢查及剖宮產術的141例前置胎盤妊娠患者，年齡19～46歲，平均(32.0±5.9)歲；均為單胎，孕29～41周，平均(36.51±2.38)周，孕次1～7，產次1～3，其中初產婦67例，經產婦74例。以前壁為主的前置胎盤59例，以后壁為主的前置胎盤72例。根據3D-PDU檢查及剖宮產術中所見，將其分為植入性前置胎盤組(n=66)和非植入性前置胎盤組(n=75)。所有患者術前凝血功能、血常規及肝腎功能均正常，術前均簽署知情同意書并經醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8型三維彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4-8-D探頭，頻率4.0～8.5 MHz。首先觀察胎盤位置及其與宮頸內口的關系，胎盤實質內回聲及胎盤基底部與子宮肌層間的關系，彩色多普勒超聲觀察胎盤實質內、胎盤后方及前置胎盤與膀胱交界處的血流分布情況。然后開啟3D-PDU血管顯像模式，脈沖重復頻率0.9 kHz，壁濾波low 1，圖像質量high 1，輸出功率93%，平衡200。以附著于子宮下段與宮頸內口周圍的胎盤基底部為ROI，對其進行血管三維立體重建，存儲最佳圖像。應用虛擬器官計算機輔助分析(virtual organ computer aided analysis, VOCAL)技術，將旋轉角度固定為30°，對三維能量圖進行離線分析，獲得前置胎盤的血管參數，包括血管指數(vascularization index, VI)、血流指數(flow index, FI)和血管血流指數(vascularization flow index, VFI)。以上所有操作和測量均由同一名有9年工作經驗的超聲醫師完成。

1.3 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件。正態分布的計量資料以±s表示，非正態分布者以中位數(上下四分位數)表示。植入性前置胎盤組和非植入性前置胎盤組血管參數及出血量的比較采用Mann-WhitneyU檢驗，血管參數與出血量的相關性采用Spearman線性回歸分析。以術中出血量≥1 000 ml為大量出血，繪制ROC曲線以評價各指標診斷剖宮產術中大量出血的效能；ROC曲線AUC<0.7為診斷價值較低，0.7～0.9為診斷價值中等，>0.9為診斷價值較高。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3D-PDU表現 141例前置胎盤患者3D-PDU均表現為宮頸內口處見胎盤組織。66例植入性前置胎盤3D-PDU表現為前置胎盤基底部血管與子宮肌層血管相互交錯分布，胎盤內血管數量增多，結構紊亂，血流豐富，植入部位子宮肌層顯示不清(圖1A)。75例非植入性前置胎盤3D-PDU表現為前置胎盤基底部與子宮肌層界限清晰，胎盤后間隙存在，胎盤內部及基底部血管數量無明顯增多，血流信號正常(圖1B)。

圖1 前置胎盤患者3D-PDU表現 A.患者30歲，植入性前置胎盤，3D-PDU血流成像示胎盤內部血管樹豐富雜亂，子宮前壁下段和膀胱壁界面血流信號豐富； B.患者28歲，非植入性前置胎盤，3D-PDU血流成像示胎盤內部及基底部血管樹未見明顯增多，血流信號正常

2.2 3D-PDU血管參數 植入性前置胎盤組VI、FI、VFI和術中出血量均大于非植入性前置胎盤組，差異均有統計學意義(P均<0.05，表1)。141例前置胎盤患者VI、VFI與剖宮產術中出血量均呈正相關(r=0.702、0.737，P均<0.001)，FI與剖宮產術中出血量無明顯相關性(r=0.089，P=0.295)。植入性前置胎盤組患者VI、FI及VFI均與剖宮產術中出血量呈正相關(r=0.680、0.492、0.722，P均<0.001)；非植入性前置胎盤患者VI、VFI與剖宮產術中出血量呈正相關(r=0.861、0.832，P均<0.001)，FI與剖宮產術中出血量無相關性(r=0.020，P=0.866)。

2.3 ROC曲線結果 141例前置胎盤患者中，VI、FI和VFI診斷剖宮產術中大量出血的AUC分別為0.911、0.798、0.937(P均<0.001，圖2A)；植入性前置胎盤患者中，VI、FI和VFI AUC分別為0.966、0.722、0.938(P均<0.05，圖2B)；非植入性前置胎盤患者中，VI、FI和VFI的AUC分別為0.885、0.856、0.966 (P均<0.001，圖2C)，見表2。

3 討論

近年來，隨著宮腔操作史、多次妊娠及剖宮產率的不斷增加，前置胎盤及胎盤植入的發生率也明顯增加。前置胎盤引起剖宮產術中出血的主要原因是胎盤附著的子宮下段肌束減少、肌層菲薄、收縮乏力且易合并胎盤植入，胎盤不易自行剝落，一旦剝落，又常因剝落面血竇閉合不佳，導致術中大量出血[5]。既往研究[6-7]表明，前置胎盤合并重度胎盤植入時，孕產婦死亡率約7%；急診手術患者平均出血量為8 600 ml，擇期手術患者平均出血量約3 600 ml。因此，術前采取有效方法預估前置胎盤患者剖宮產術中出血量，充分做好術前準備，有助于降低剖宮產手術風險。

表1 植入性前置胎盤組和非植入性前置胎盤組間3D-PDU血管參數及剖宮產術中出血量比較[中位數(上下四分位數)]

圖2 3D-PDU血管參數診斷剖宮產術中出血量的ROC曲線 A.前置胎盤； B.植入性前置胎盤； C.非植入性前置胎盤

表2 VI、FI和VFI診斷剖宮產術中大量出血的ROC曲線結果

3D-PDU作為一種新的超聲檢查方法，可定量評估器官及組織內的血流灌注情況，且不受探查角度和血流速度的影響，被廣泛用于鑒別診斷乳腺、甲狀腺、卵巢等器官的良惡性腫瘤[8-10]。既往研究[11]采用3D-PDU預測34例前列腺增生患者在經尿道前列腺切除術中的出血量，發現VI、VFI與單位手術時間出血量及切除單位質量前列腺組織出血量均呈正相關(r=0.347、0.537；r=0.766、0.857)，而FI與上述出血相關參數無明顯相關。本研究中141例前置胎盤患者產前VI和VFI與剖宮產術中出血量均呈正相關，而FI與術中出血量無明顯相關。FI代表胎盤血流瞬間輸送的血細胞量，反映血管內血流速度，而不能反映ROI內的血流量；VI、VFI則綜合了ROI胎盤體積內的血管數量和血流速度的信息，能較FI更真實、客觀地反映ROI內血管生成及分布。Dubiel等[12]通過體外模擬研究發現FI與血流量的相關性很小。本研究中植入性前置胎盤組的VI、FI、VFI值及術中出血量均明顯高于非植入性前置胎盤組，差異有統計學意義；分析原因，可能是胎盤植入時血管化程度增加，異常血管數量增多，胎盤內及胎盤植入子宮肌層的部分血供豐富，導致術中出血量高于非植入性前置胎盤。

本研究ROC曲線結果表明，無論在全部141例前置胎盤患者中，還是植入與非植入前置胎盤組中，VFI的ROC曲線AUC均大于0.9，提示其對剖宮產術中出血量有較高的預測價值，表明VFI所反映的血管血流綜合信息可直接評估術中出血量。VI的 AUC在植入性前置胎盤組中大于0.9，診斷價值較高，而在非植入性前置胎盤組中診斷價值為中等，原因可能與非植入性前置胎盤組患者間出血量差異較小有關；FI值的診斷價值均為中等，可能與影響FI的因素較多有關，如檢查設備本身內部參數的設定、血流體積、超聲波的衰減、血管數量和紅細胞密度等因素均可影響FI[13]。

本研究的不足：雖然對超聲儀器的條件進行了標準化設置，但一些外部因素如患者腹壁厚度、衰減嚴重、胎動等差異會影響測量結果。

綜上所述，前置胎盤患者產前3D-PDU血管參數與剖宮產術中出血量有較好的相關性，3D-PDU對預測剖宮產術中出血量具有指導意義，有助于臨床制定手術方案、確定手術時機及完善術前準備。