經陰道或會陰超聲端掃式凸陣探頭定位女性肛瘺內口

張翠紅，閆有青，陳正光，張殷雪

(1.北京市豐臺中西醫結合醫院超聲科，北京 100071；2.北京中醫藥大學東直門醫院放射科，北京 100700)

經陰道超聲(transvaginal ultrasound， TVUS)主要用于診斷婦產科疾病[1-2]，而經會陰超聲主要用于診斷盆腔組織器官疾病[3]。超聲檢查肛瘺的方法有經肛管內超聲、超聲內鏡檢查、CEUS及三維超聲檢查等[4]。CEUS對于顯示無明顯外口或肛管壁明顯纖維化的瘺管具有一定局限性[4]。近年筆者應用端掃式凸陣腔內探頭經陰道或會陰定位肛瘺的內口，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2018年10月在北京市豐臺中西醫結合醫院擬診為肛周感染的17例女性患者(病例組)，年齡23～59歲，平均(38.4±9.2)歲；臨床表現主要為不同程度的肛周脹痛伴或不伴皮膚破潰，其中5例有慢性流膿史，病程2天～6個月；排除潰瘍性結腸炎、結核、克隆病等所致特異性肛瘺患者。同期收集接受子宮附件常規TVUS檢查的15名女性受試者(對照組)，年齡22～56歲，平均(38.3±9.5)歲，排除有肛腸疾病史者。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22、Epiq 5、iU Elite及GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，端掃式腔內凸陣探頭，頻率3～10 MHz，必要時配以高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz；以塑料手套隔離線陣探頭，以避孕套隔離腔內探頭。檢查前囑受檢者排空大小便，先取左側屈膝臥位，在助手輔助下充分暴露肛門口，以線陣探頭觀察肛周有無膿腫或肛瘺；然后囑受檢者取截石位，將腔內凸陣探頭置于陰道口或會陰部，掃查肛管橫斷面，重點觀察肛管全程內外括約肌回聲，確定回聲是否不均勻或缺損，再將探頭置于陰道下段及會陰部，顯示直腸肛管多個長軸切面，發現肛瘺內口后，以12點時鐘法描述其位置。

超聲判斷肛瘺內口的標準[4]：①肛管黏膜層有低回聲裂口；②肛管內括約肌的環狀肌缺失；③與低回聲內括約肌相鄰的正常高回聲外括約肌中斷缺損。符合上述任意1項即為肛瘺內口。

2 結果

受檢者均耐受超聲檢查。對照組均能清楚顯示肛管三層結構。病例組17例均有肛周膿腫，其中單純性肛瘺15例、復雜性肛瘺2例；2例無外口，14例有1個外口，1例有2個外口； 2例接受肛瘺切除術，15例接受肛瘺切除加掛線術，術中共發現18個內口，均被切除；17例術中共發現19條瘺管。

2.1 病例組 瘺管超聲表現為皮下斜行達肛管的條狀低回聲(圖1A)，17例中，15例探頭加壓后可見流動的液性回聲；超聲漏診2條瘺管，超聲對瘺管的檢出率為89.47%(17/19)。超聲檢出16個瘺管內口，其中10個位于5～6點鐘方向，4個位于1～2點鐘方向，2個位于10～11點鐘方向，超聲對瘺管內口的檢出率為88.89%(16/18)，漏診的2個內口均為單純性低位內口(圖1B)。

2.2 對照組 經陰道口超聲均能清楚顯示肛管全程。橫切面上，肛管呈圓形，外層為呈高回聲的外括約肌，中層為呈低回聲的內括約肌，中心為呈高回聲的黏膜層(圖2)；肛管可分為上、中、下3段，上段恥骨直腸肌呈U形高回聲及內括約肌呈環狀低回聲，中段內、外括約肌呈閉合的低回聲及高回聲(圖3)，下段肛管外括約肌皮下部呈高回聲(圖4)。縱切面上肛管顯示為3層結構，黏膜及呈低回聲的內括約肌、呈高回聲的外括約肌，并可清楚顯示肛管直腸角(圖5)。動態超聲還可于直腸壺腹部觀察到氣液流動。

圖1 患者49歲，采用端掃式凸陣腔內探頭 A.聲像圖顯示瘺管呈條狀低回聲(箭)； B.聲像圖顯示外括約肌回聲中斷，為肛瘺內口(箭) 圖2 對照組受檢者，40歲，采用端掃式凸陣腔內探頭 聲像圖顯示恥骨直腸肌(短箭)、內括約肌(空心箭)和黏膜(實心箭) 圖3 對照組受檢者，28歲，采用端掃式凸陣腔內探頭 聲像圖顯示外括約肌呈高回聲(箭) 圖4 對照組受檢者35歲，采用端掃式凸陣腔內探頭 聲像圖顯示外括約肌皮下部呈高回聲(箭) 圖5 對照組受檢者，35歲，采用端掃式凸陣腔內探頭 聲像圖清楚顯示肛管直腸角(箭)

3 討論

目前將經會陰超聲應用于盆底組織的研究較多，包括盆底組織的解剖結構，可診斷盆底的一些功能障礙性疾病[5]；TVUS用于肛提肌評分[6]可對肛提肌損傷程度進行量化等較宏觀的研究，探頭頻率一般為2～6 MHz。黃曼維等[7]報道，采用經會陰超聲及3～6 MHz常規腹部探頭，對于診斷肛管周圍感染性疾病、尤其是肛周膿腫有較高臨床價值。目前傳統超聲檢查肛瘺內口使用的探頭多為360°經肛管內環掃探頭，頻率一般為5～13 MHz，其對肛瘺內口位置的診斷符合率可達81.0%～96.9%[8-10]，但缺點是這種探頭在臨床上并不普及。常規經陰道端掃式腔內凸陣探頭目前已在社區及鄉衛生院配備[11]，其頻率為3～10 MHz，與360°經肛管內環掃探頭的頻率接近，對組織細微分辨率接近，能清楚顯示肛管內外括約肌及黏膜；本研究結果顯示其對肛瘺內口的診斷符合率達88.89%(16/18)。

本研究采用經陰道或會陰超聲，對照組均能觀察到肛管全程，縱切面能觀察到直腸壺腹部，橫切面能清晰顯示肛管的黏膜、肛管內括約肌、外括約肌；病例組肛瘺內口表現為肛管外括約肌的回聲中斷，即高回聲缺損。超聲漏診2例2個單純性低位肛瘺內口，可能原因是此2例患者均有生產過程側切史，側切后產生的瘢痕是肉芽組織經改建成熟形成的老化纖維結締組織，而肛瘺瘺管由反應性的致密纖維組織及肉芽組織包繞，超聲難以區分。

肛腸疾病是臨床常見病、多發病，在普通人群的發病率為60%，肛周膿腫是肛腸外科常見病，約占肛腸外科門診的25%[12]，僅次于痔。肛瘺是肛周膿腫的慢性期，肛瘺隱匿性起源學說認為治療肛瘺的關鍵是成功切除內口，故術前定位診斷肛瘺內口非常重要。本研究中使用的探頭頻率接近傳統的經肛管內環掃探頭，能較好地分辨組織細微結構及男女盆腔的解剖差異，端掃式腔內凸陣探頭可垂直放置于陰道口或會陰部，易于顯示肛管橫斷面；顯示肛管縱切面時，探頭可進入陰道下段，能更清晰地顯示直腸部分。本組經陰道或會陰超聲及端掃式腔內凸陣探頭均能清晰顯示肛瘺內口，表現為肛管外括約肌高回聲中斷，并與瘺管的低回聲相延續；但超聲所見內口低回聲與內括約肌回聲近似，無法區分，且肛管的黏膜形態也未顯示明顯異常。

經陰道或會陰超聲及端掃式腔內凸陣探頭的優勢：①對于定位肛瘺內口具有較高診斷價值；②探頭普及性廣；③對不能耐受經肛管內檢查的急性期炎癥患者，其接受程度高。本研究的主要局限性：①超聲診斷肛瘺內口的依據是外括約肌回聲缺損，無法判斷是否累及內括約肌和黏膜；②樣本量較少。

總之，經陰道或會陰超聲及端掃式腔內凸陣探頭定位診斷肛瘺內口操作簡單、可重復性好、患者痛苦小，值得臨床推廣。