CEUS灌注模式鑒別診斷甲狀腺良惡性結節

龐麗娜，秦偉棟,2，楊 曉，谷 芬，羅 文*

(1.空軍軍醫大學第一附屬醫院超聲科，陜西 西安 710032；2.空軍軍醫大學基礎醫學院，陜西 西安 710032)

隨著影像技術的不斷發展，甲狀腺結節的檢出率不斷增加[1]。及時鑒別結節性質對制定針對性治療方案十分必要。目前甲狀腺結節定性診斷常采用超聲引導下細針抽吸(fine needle aspiration, FNA)活檢，但部分標本因細胞數量過少無法診斷，且為有創檢查。CEUS可實時顯示病灶內微血管灌注情況，已應用于肝臟等腫瘤的鑒別診斷。本研究回顧性分析111例甲狀腺結節的CEUS特征，從灌注模式角度探討CEUS鑒別診斷甲狀腺良惡性結節的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2017年8月我院收治的111例甲狀腺結節患者(111個結節)的頸部CEUS圖像及臨床資料，男32例，女79例，年齡16～69歲，平均(45.1±10.8)歲，病灶最大徑0.4～6.3 cm，平均(1.17±0.86)cm。

1.2 儀器與方法 采用Esaote MyLab90超聲診斷儀，LA523(頻率5～13 MHz)及LA522(頻率3～9 MHz)探頭。將造影劑聲諾維融于5 ml生理鹽水中備用。囑患者仰臥，充分暴露頸部。首先進行常規二維灰階超聲檢查，記錄甲狀腺結節大小、形態、邊界等特征；之后啟動CEUS模式，于前臂靜脈快速推注1.2 ml聲諾維混懸液，并追加推注10 ml生理鹽水，存儲3 min動態圖像。上述操作均由同一名具有3年以上甲狀腺CEUS工作經驗的醫師完成。

1.3 圖像分析 另選2名具有3年以上甲狀腺CEUS工作經驗的醫師，在不知悉患者臨床資料及病理結果的前提下，共同從灌注模式角度描述甲狀腺結節的動態聲像圖特征。甲狀腺結節動態聲像圖特征：①向心性低灌注，造影劑由病灶周圍逐漸向中心方向灌注，且病灶內回聲強度低于周圍甲狀腺組織(圖1)；②等灌注，病灶灌注強度與周圍甲狀腺組織基本相同；③不均勻低灌注，病灶灌注強度低于周圍甲狀腺組織，分布不均勻且無向心性趨勢(圖2)；④等灌注伴環繞血流，病灶灌注強度與周圍甲狀腺組織基本一致，周圍呈環狀增強(圖3)；⑤島樣灌注，病灶部分呈等灌注或高灌注，部分無灌注，且其間分界清晰(圖4)；⑥低灌注且邊界清晰，病灶內部灌注強度低于周圍甲狀腺組織，且低灌注區邊界清晰(圖5)；⑦無灌注，病灶內無造影劑微泡。將向心性低灌注、等灌注、不均勻低灌注結節診斷為惡性，等灌注伴環繞血流、島樣灌注、低灌注且邊界清晰及無灌注結節診斷為良性。

1.4 診斷效能評價 以術后組織病理或FNA活檢結果為最終診斷標準，計算CEUS診斷甲狀腺結節良惡性的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值。

2 結果

本組中106例經術后組織病理確診，其中良性結節9例，包括結節性甲狀腺腫6例、亞急性肉芽腫性炎1例、腺瘤2例；惡性結節97例，包括甲狀腺髓樣癌1例、甲狀腺濾泡性腺癌1例、甲狀腺乳頭狀癌95例。5例由FNA活檢確診，提示可見良性濾泡上皮細胞。

CEUS診斷惡性結節95例，表現為向心性低灌注53例(1例最終診斷為良性)、不均勻低灌注9例(1例最終診斷為良性)、等灌注33例(3例最終診斷為良性)；診斷良性結節16例，島樣灌注8例(3例最終診斷為惡性)、無灌注2例、等灌注伴環繞血流4例(3例最終診斷為惡性)、低灌注且邊界清晰2例(1例最終診斷為惡性)。CEUS將5例良性結節誤診為惡性，最終診斷結節性甲狀腺腫4例、亞急性肉芽腫性炎1例；漏診7例惡性結節，最終診斷微小乳頭狀癌5例、髓樣癌1例及濾泡腺癌1例。CEUS鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的敏感度為92.78%(90/97)，特異度64.29%(9/14)，準確率89.19%(99/111)，陽性預測值94.74%(90/95)，陰性預測值56.25%(9/16)。

3 討論

甲狀腺癌發病率逐年升高，現已成為頭頸部最常見的惡性腫瘤之一[2]。目前常規高頻超聲是臨床篩查甲狀腺結節的首選方法，具有無創、無輻射、可重復、可實時動態觀察結節特征的優勢[3]；二維灰階超聲常用于鑒別診斷甲狀腺結節，并作為經皮穿刺活檢的主要引導工具，但甲狀腺結節二維灰階超聲表現復雜多樣，部分良惡性結節的聲像圖表現存在重疊，特別是較小結節或彌漫性病變的聲像圖特征常不典型，或分辨困難[4-5]。此外，不同超聲科醫師可能根據二維灰階聲像圖特征對同一結節做出不同判斷，結果的主觀依賴性較強。CEUS可顯示病灶微血管灌注情況，已用于評估肝臟、腎臟等實質臟器的良惡性腫瘤[5]。前期研究[5-7]顯示，CEUS有助于鑒別診斷甲狀腺良惡性結節，但目前尚無明確且統一的診斷標準。本研究從甲狀腺結節CEUS灌注模式角度描述其動態聲像圖特征，并以此鑒別診斷結節良惡性，將向心性低灌注、等灌注、不均勻低灌注結節歸為惡性，將等灌注伴環繞血流、島樣灌注、低灌注且邊界清晰、無灌注結節歸為良性，發現CEUS診斷甲狀腺良惡性結節的敏感度為92.78%(90/97)，特異度64.29%(9/14)，準確率89.19%(99/111)，陽性預測值94.74%(90/95)，陰性預測值56.25%(9/16)。

圖1 患者女，45歲，甲狀腺右葉實性結節(箭)，病理為甲狀腺乳頭狀癌 A.注射造影劑后12 s，微泡自結節周邊灌注，結節內呈低灌注； B.注射造影劑后14 s，結節內低灌注區逐漸縮小，呈向心性灌注 圖2 患者男，48歲，甲狀腺左葉實性結節(箭)，病理為甲狀腺乳頭狀癌 A.二維灰階聲像圖顯示低回聲結節； B.CEUS圖像顯示結節灌注強度低于周圍甲狀腺組織，分布不均勻

圖3 患者女，37歲，甲狀腺右葉實性結節(箭頭)，FNA提示良性 結節內微泡灌注強度與周圍甲狀腺組織一致，周圍可見環繞血流(箭) 圖4 患者男，62歲，甲狀腺左葉混合性結節(箭頭)，病理為結節性甲狀腺腫 結節內實性部分灌注與周圍組織一致(箭)，囊性部分未見灌注(*)，呈島樣灌注 圖5 患者女，37歲，甲狀腺右葉實性結節(箭)，FNA提示良性 結節內可見低灌注，且邊界清晰

本組中向心性低灌注(52/53)及不均勻低灌注(8/9)結節幾乎均為惡性結節。李逢生等[8]亦發現根據不均勻灌注及低灌注診斷甲狀腺乳頭狀癌的準確率較高，本研究結果與之基本一致。惡性結節內新生血管管徑粗細不均、血供分布不均衡可能是上述結果產生的原因。既往研究[9-12]指出，多數良性結節CEUS表現為與周圍正常甲狀腺組織同進同退并等/高灌注；但本組中表現為等灌注的結節亦多數為惡性結節(30/33)，原因可能為結節大小及在不同病變發展階段結節內微血管數量及分布不同，導致其CEUS表現多樣。本研究提出島樣灌注模式，該模式反映結節的囊實混合性質，以此診斷良性結節的敏感度62.50%(5/8)；而無灌注可能與囊性或出血吸收有關[13]，多提示良性，本組據此正確診斷2例良性結節(2/2)。上述結果提示，部分結節常規二維灰階超聲圖像表現為實性且存在惡性征象，造影后如呈島樣灌注或無灌注，提示其可能為良性結節，可隨訪觀察，以避免不必要的穿刺活檢及手術切除。

本研究中CEUS診斷良性結節僅16例，主要原因為大部分良性結節在CEUS中表現典型環狀增強且二維聲像圖無惡性征象，故大部分患者選擇隨訪觀察而非手術。本研究中接受FNA或手術的患者均在二維聲像圖中存在惡性征象或CEUS環狀增強不完整，難與惡性結節相鑒別，增加了良性結節診斷的難度，也降低了良性結節的敏感度和特異度，在診斷效能方面造成了一定的偏倚。本研究中CEUS漏診7例惡性結節(5例微小乳頭狀癌、1例髓樣癌及1例濾泡腺癌)，多表現為島樣灌注或等灌注伴環繞血流，其中3例呈島樣灌注的結節最終診斷為微小乳頭狀癌，可能由于結節內發生壞死，使造影劑填充不完全呈島樣灌注而漏診；3例呈等灌注伴環繞血流，最終診斷分別為微小乳頭狀癌1例、髓樣癌1例及濾泡腺癌1例，因結節周圍存在多種類型的環狀增強表現而導致漏診[14]；1例結節低灌注且邊界清晰，最終診斷微小乳頭狀癌，可能由于結節較小，新生血管尚未形成或形成較少而表現為低灌注。本組CEUS將5例良性結節(結節性甲狀腺腫4例、亞急性肉芽腫性炎1例)誤診為惡性，呈等灌注、不均勻低灌注或向心性低灌注，誤診原因可能為結節內發生壞死、纖維化及鈣化致造影劑灌注不足。

綜上所述，CEUS灌注模式有助于鑒別診斷甲狀腺良惡性結節。但本研究中部分結節直徑較小，可能影響灌注模式評估；且良性例數相對少，可能致結果偏倚，有待進一步觀察。