結節性硬化癥多系統損害影像學表現

相龍彬，張長江，宮元芳

(1.威海市立第三醫院放射科，2.醫務科，山東 威海 264205)

結節性硬化癥(tuberous sclerosis complex， TSC)又稱Bourneville病，是一種常染色體顯性遺傳性神經皮膚綜合征，可為家族性發病，也可散發，男性多于女性，可累及皮膚、腦、腎、肝、心臟、肺、視網膜、骨骼等多個器官。本文收集臨床資料完整、確診為TSC的28例患者，結合相關文獻分析其影像學表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月—2018年6月收治的28例TSC患者，其中男18例，女10例，年齡6～56歲，平均(19.0±12.0)歲。所有患者均符合美國TSC協會1998年修訂的相關診斷標準[1]。其中3例有家族史；26例發現腦電圖異常。臨床表現：皮膚色素脫失斑26例、癲癇26例，智力低下20例、行為異常20例、咖啡牛奶斑20例、鯊魚皮樣皮膚13例、顏面部典型皮脂腺瘤8例、腰部不適8例、視力低下2例及甲周纖維瘤1例。

圖1 患兒男，13歲，癲癇病史12年，右眼視力低下 A.CT平掃示側腦室靠近尾狀核頭部、三角區前外方室管膜下非對稱性結節狀、斑塊狀高密度影突向腦室內； B.CT平掃示左腎中極后部實質內血管平滑肌脂肪瘤，呈混雜密度，以脂肪密度居多； C.CT平掃示左側球后壁視盤區塊狀鈣化影突向球內

1.2 儀器與方法 28例均接受顱腦CT和MR平掃，5例接受顱腦MR增強掃描。對所有患者均進行胸部、腹部、脊柱CT平掃，并重建骨窗圖像。

CT檢查：采用Siemens Somatom Definition AS 128層螺旋CT機。掃描參數：管電壓120 kV，采用自動毫安技術，探測器組合128×0.6 mm，螺距1.0，重建層厚5.0 mm，間距5.0 mm。MR檢查：采用Siemens Magenetom Essenza 1.5T超導MR掃描儀和頭線圈，常規采集顱腦軸位和矢狀位圖像，包括GRE序列T1WI，TR 206 ms，TE 5 ms；TSE序列T2WI，TR 5 000 ms，TE 81 ms；FLAIR序列，TR 9 000 ms，TE 83 ms；DWI，TR 3 400 ms，TE 105 ms，b值分別為0和1 000 s/mm2，FOV 24 cm×24 cm，矩陣160×160～384×307，層厚5.0 mm，層間隔0.5 mm；增強MR采用Gd-DTPA經肘靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg體質量，行軸位、冠狀位T1W掃描。

2 結果

2.1 CT表現 28例均見腦室壁室管膜下鈣化結節，表現為側腦室體部、靠近室間孔尾狀核頭部、三角區前外方、顳角腦室壁結節狀、斑塊狀、條狀高密度影突向腦室內，最大直徑約15 mm，均呈雙側非對稱分布(圖1A)。10例見腎血管平滑肌脂肪瘤，其中單側單發3例，單側多發2例，雙側多發5例，表現為腎實質內大小不等的混雜密度腫塊，內部含脂肪密度灶(圖1B)。眼視網膜錯構瘤2例，表現為球后壁視盤區塊狀鈣化影突向球內(圖1C)。室管膜下巨細胞星形細胞瘤并腦積水2例，表現為側腦室孟氏孔區等灰質密度不規則腫塊影，腦室系統積水擴張(圖2A)。肺淋巴管肌瘤病3例，表現為雙肺透光度減低，肺內多發大小不等薄壁類圓形氣囊(圖2B)。肝臟錯構瘤4例，表現為肝實質內單發或多發的邊界清晰、類圓形脂肪密度占位(圖3A)。椎體、椎弓骨質局限性硬化5例，CT骨窗示胸骨、胸椎體多發大小不等結節狀骨質硬化，雙側椎弓呈牙質樣改變(圖3A)。

2.2 MRI表現 28例均見側腦室壁室管膜下結節，表現為多發、大小不等結節突向腦室內，加權像信號強度不一致， MRI所見室管膜下結節數量多于CT(圖4)。腦皮層結節25例，均為多發，分布于雙側額、顳、頂、枕葉及小腦半球，表現為腦回腫脹，皮髓質分界不清，T1WI呈低信號或略低信號，T2WI、FLAIR呈高信號，結節直徑0.23～3.04 cm(圖3B)。腦白質內多發異常信號15例，位于皮層下和深部腦白質，T1WI呈等、低信號，T2WI呈稍高信號，FLAIR呈高信號，為線狀、楔狀或不規則狀，皮髓質分界不清，鄰近腦回增大(圖3B)。室管膜下巨細胞星形細胞瘤并腦積水2例，平掃MRI表現為孟氏孔附近不均勻T1WI等信號、T2WI略高信號淺分葉腫塊，增強后病灶呈顯著強化(圖2C、2D)。

圖2 患者女，32歲，頭暈、頭痛，視物不清，有抽搐史(其兄有抽搐史)，智力低下，室管膜下巨細胞星形細胞瘤并腦積水 A.CT平掃示側腦室孟氏孔區類圓形等灰質密度不規則腫塊影，腦室積水； B.CT示雙肺透光度減低，肺內多發大小不等薄壁類圓形氣囊； C.MR平掃示孟氏孔附近室管膜下巨細胞星形細胞瘤，腫塊呈不均勻T1WI等信號； D.MR增強掃描示腫塊顯著強化

圖3 患兒女，14歲，癲癇病史11年，全身皮膚咖啡牛奶斑 A.CT示肝右葉邊界清楚、類圓形、脂肪密度為主錯構瘤，累及骨骼系統，胸椎體骨質局限性硬化，椎弓呈牙質樣改變； B.平掃MR FLAIR圖像示皮層、皮層下、深部腦白質高信號，白質內病灶呈線狀、楔狀、不規則狀，大小不一，受累腦回增大，并見雙側腦室壁凸起結節 圖4 患者男，36歲，發作性抽搐30余年，顏面部皮脂腺瘤，智力低下 MR T1WI示左側腦室體部緊鄰腦室壁大小不等的等信號結節突入腦室內

3 討論

TSC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，與9號和16號染色體上的TSC1和TSC2基因突變有關[2]，發病率為1/6 000～1/10 000，男女比約為2∶1～3∶1，家族遺傳性病例約占1/3，散發性病例約占2/3[3]。TSC可累及單個或多個器官，如皮膚損害、腦內多發硬化結節、肝腎錯構瘤、多囊腎、骨骼硬化結節、視網膜錯構瘤、心臟橫紋肌瘤、肺淋巴管肌瘤病及直腸錯構瘤樣息肉等。

3.1 臨床表現 TSC患者以神經系統和皮膚受累為主，癲癇、智力低下、顏面部皮脂腺瘤(Vogt三聯征)[4]為其特征性臨床表現。約90%患者嬰幼兒期即可見四肢、軀干數目及大小不等的色素脫失斑，年長兒可于口鼻三角區出現皮脂腺瘤；鯊魚皮斑是本病的另一皮膚損害癥狀，其他還可見皮膚咖啡牛奶斑、皮膚纖維瘤等[5]。陣發性癲癇是本病最常見的首診癥狀，嬰兒時期表現為嬰兒痙攣癥(West綜合征)，隨年齡增長逐漸發展為部分性或全身性大發作，抗癲癇藥物難以控制[6]。約60%～70%患者有智力低下表現。

3.2 影像學診斷與鑒別診斷

3.2.1 腦內病變影像學表現 TSC腦內受累主要表現為室管膜下結節、皮質結節、腦白質異常和室管膜下巨細胞星形細胞瘤等。室管膜下多發結節是TSC的重要表現，病灶主要由巨細胞團組成，結節沿側腦室壁分布，突向腦室內；CT表現為等密度或鈣化，也可為稍低密度，形如淚滴；T1WI、T2WI均呈等或低信號，增強掃描結節無強化。皮質內結節可累及大腦或小腦皮質，CT呈等或稍低密度或鈣化灶，周圍無水腫及占位效應；MRI可表現為腦回腫脹，結節較大者表現為巨腦回，鄰近皮髓質界線不清，病灶T1WI呈略低或低信號，T2WI和FLAIR呈高信號，增強掃描無強化[7]。腦白質內異常可分為3種類型：①從腦室或腦室旁白質延伸至正常皮層或皮層結節的線狀影，最為常見；②尖端指向腦室壁的楔形病變；③球形病灶，病理上為纖維膠質增生和/或髓鞘破壞[8]；CT呈低密度，T1WI呈等或略低信號，T2WI和FLAIR呈高信號，DWI無異常改變。室管膜下巨細胞星形細胞瘤由室管膜下硬化結節演變而來[9]，腫瘤常位于側腦室孟氏孔、三角區或第三腦室附近，病灶較大者可引起腦積水，CT呈等或稍高密度腫塊影，T1WI呈等或略低信號，T2WI呈高信號，信號不均勻，增強掃描呈不均勻強化。

3.2.2 腦外病變影像學表現 除中樞神經系統受累外，TSC還可累及腎、肝、骨骼、肺、心臟、眼等器官。累及腎主要表現為血管平滑肌脂肪瘤，常累及雙腎，CT平掃表現為腎實質內混雜密度腫塊，可有鈣化，腫瘤內含脂肪密度為CT特征性表現(CT值-20～-100 HU)，增強掃描腫瘤可顯著強化。TSC可合并腎囊腫、腎細胞癌[10]。TSC累及肝可表現為肝臟錯構瘤，CT表現為含脂肪成分的類圓形低密度占位，本組4例累及肝臟。TSC累及顱骨、骨盆、椎體、胸骨時表現為骨質硬化結節，CT呈多發類圓形高密度，邊界清楚，或呈牙質樣椎弓硬化或類骨纖維結構不良樣改變[11]，本組5例有類似表現，對與淋巴管肌瘤病鑒別有重要意義[12]。TSC累及肺表現為肺淋巴管肌瘤病，CT表現為雙肺多發圓形、類圓形低密度含氣囊腔，氣囊之間為正常肺組織，同時可伴有肺間質性病變[3]，本組3例有此表現。TSC累及心臟表現為橫紋肌瘤，隨訪研究[13-14]發現小兒心臟橫紋肌瘤有自然消退傾向。TSC累及眼表現為眼底視盤區桑葚狀或斑塊狀視網膜錯構瘤，本組2例有此表現。

此外，TSC腦內病變需與腦囊蟲病、甲狀旁腺機能減退、腦灰質異位等疾病鑒別，發現腦外病變有助于鑒別診斷。