揚刺法治療膝骨關節炎35例療效觀察

劉瑩　歐陽八四

摘要：目的 觀察采用揚刺法治療膝骨關節炎的臨床療效。方法 根據隨機數表法，選用70例診斷為膝骨關節炎的病人，分成治療組與對照組各35例。對照組采取毫針針刺的方式進行治療，治療組采取揚刺針法，分不同時間節點測評治療前后2組病患的目視模擬標尺法（VisualanalogueSeale，VAS）疼痛評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）量表總積分及其治療后綜合療效。結果 兩份量表積分俱顯示：與治療前相比較，2組患者相關臨床癥狀均有改善（均P<0.01）;2組間治療前后各時間節點的VAS評分、WOMAC量表總積分觀察比較：治療后的三個不同時間節點，揚刺組VAS評分均比毫針組低（均P<0.05），且治療4周后與隨訪1個月后，揚刺組WOMAC量表總積分亦均低于毫針組（均P<0.05）;綜合療效方面比較：2個組治療2周后，揚刺組總有效率為82.9%，明顯高于毫針組的54.3%;治療4周后及隨訪1個月時，揚刺組愈顯率均高于毫針組（60%vs40%，P<0.05;77.1%vs42.9，P<0.01）。結論 揚刺針法在KOA的治療中起效迅速，愈顯率高，顯著改善患者的臨床癥狀，優于毫針針刺法。

關鍵詞：膝骨關節炎;揚刺針法;毫針針刺法

中圖分類號R684.3 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2019）05-0065-04

膝骨關節炎（Knee osteoarthritis，KOA）主要病發于四五十歲以上的人群，在中年、老年群體中發病率較高，又被大家稱之為退行性膝骨關節病、退行性關節炎、肥大性關節炎、膝關節增生性關節炎等，發作時膝關節出現疼痛、僵硬、無法站立行走等相關癥狀，對中老年人群的工作機能和生活狀態產生了非常嚴重的影響。相關研究報告統計，隨著我國人口老齡化這個社會問題的逐年嚴峻，本病的發病率也呈現出正相關趨勢，在臨床上也越來越受到醫務工作者的重視[1]，該病嚴重影響患者的行為活動和生存質量，其所導致的社會經濟負擔也逐漸成為一個重要的世界性衛生問題[2]，在此背景下針對KOA的防治已經成為醫務人員迫切需要解決的任務。針刺療法作為一種非藥物性綠色療法在KOA的治療中表現出明顯的優勢[3]并得到廣泛的認同。筆者跟隨導師在臨床上以《靈樞·官針》揚刺法治療 KOA患者35例，與毫針針刺療法35例患者進行相對比，取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年11月—2018年5月的蘇州市中醫醫院針灸科門診，嚴格按照納入標準進行篩選，共選取70例病人，所入選的病例均按照隨機數字表法將其分為治療組與對照組，每組各為35例。2組患者的各項一般資料相比較，差異均不顯著，無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參照2012年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》里“骨痹”的診斷標準[4]。

1.2.2 西醫診斷標準 參照中華人民共和國2003年中華醫學會風濕病學分會所發布的《骨性關節炎診治指南（草案）》中所推薦的美國風濕病學會（ARA）1995年所頒布的KOA診斷標準[5]：①近1個月內大部分時間里有膝關節疼痛發生;②有骨摩擦音;③膝關節晨僵≤30 min;④年齡≥40歲;⑤膝關節周圍有腫脹;⑥X線片中出現骨贅增生于膝關節骨端邊緣。具備①⑥或①～⑤者符合KOA診斷。

1.3 納入標準 ①符合上述文中所提到的有關膝骨關節炎的西醫診斷標準及其中醫診斷標準;②性別不限，年齡40至75歲之間;③近1個月內未接受藥物或者其他相關治療（或可能影響本研究療效指標觀測的治療）者;④視覺模擬實驗量表（VAS）評分≥3分者⑤病人的依從性良好，同意接受針灸治療，并能在療程內堅持治療者;⑥簽署患者知情同意書，并且能接受本次研究試驗的方法進行治療，自愿成為本實驗受試對象。

1.4 排除標準 ①不符合本實驗的納入標準，年齡不到40周歲又或超過75歲者;②并發其他的骨性相關疾病比如風濕系列、關節結核、腫瘤等與骨性關節炎不相關的患者;③合并扭傷、挫傷或其它外傷患者;④足部疼痛、畸形改變以及其他影響日常生活中正常步行的病變者;⑤施術部位深部有膿腫、腫脹或者局部皮膚伴有感染者;⑥合并有較為嚴重的心血管疾病、肝腎功能損害者、糖尿病、血液病或精神障礙、免疫缺陷者;⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧治療期間接受除治療方案以外的其他療法的治療，[HJ2.2mm]可能出現干擾療效觀察者⑨資料不全，不能配合醫生的治療的患者。

1.5 治療方法 2組患者的主穴均選用其患側阿是穴、鶴頂、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、膝關、陽陵泉、陰陵泉、足三里;采用由蘇州醫療用品廠加工制造的0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針。治療組患者取仰臥位或屈膝坐位進行針灸治療，暴露雙下肢腧穴部位皮膚，醫者以拇指在患側膝關節附件按壓尋找疼痛明顯之處，即阿是穴，尋到后予以標記。用75%的醫用酒精棉球在定位的腧穴周圍皮膚予以消毒，消毒完畢后采用華佗牌一次性無菌針灸針直刺所選阿是穴，進針得氣后，于直刺周圍的上、下、左、右處再各刺1針，距離直刺處約1-1.5寸，針尖指向中心點最痛處，行針得氣后留針30 min出針，出針后即刻于施術部位予以拔火罐治療，留罐3～5 min后起罐，除阿是穴外的其余穴位每次選用2個進行揚刺，以血海、梁丘、犢鼻、內膝眼等腧穴為主，治療方法同前。注意：內外膝眼不進行揚刺。治療過程中，如所選腧穴位于肌肉較豐厚之處則選用長度為40 mm的針具進行治療，直刺深度約為20～30 mm，若腧穴位于膝關節內外側或者髕骨邊緣等肌肉淺薄處，則選用長度為25 mm的針具，直刺深度約為10～20 mm。每周行3次治療（間日治療1次），2周為1個療程（6次），共行2個治療療程。對照組患者姿勢、取穴均同治療組，屈膝坐位或者仰臥位，穴位消毒后予行常規針刺治療，行針以平補平瀉法為原則，留針30 min。起針后拔罐，除選取阿是穴外，其余穴位每次選相同的2個，拔罐法及注意事項同揚刺組。每周行3次治療（間日治療1次），2周為1個療程（6次），共行2個治療療程。

1.6 觀察指標 ①主癥（膝痛）目視模擬標尺法（VisualanalogueSeale，VAS）疼痛評分（0～10分）[6];②西安大略和麥馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）量表[7]：從疼痛、僵硬、關節生理功能、社交功能、情緒5個維度對患者的病情程度進行評估，對其各項觀察指標進行記錄和分析，總積分顯示越高，病情提示越嚴重。

1.7 療效標準 根據患者治療前后WOMAC量表的總積分進行計算，算式采取尼莫地平法[8]來統計：療效指數=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈：療效指數≥95%，癥狀消失，活動正常;顯效：70%≤療效指數<95%，無相關臨床不適癥狀，關節活動不受限;有效：30%≤療效指數<70%，臨床相關癥狀基本都消失，關節活動輕度受到限制;無效：療效指數<30%，癥狀與關節活動沒有明顯的改善。

1.8 統計學方法 實驗數據均采用CHISS軟件進行統計學分析。計量資料予以采用均數±標準差來表達，等級資料均采用秩和檢驗。P<0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后各時點的VAS評分比較 治療前比較接受治療的2組患者VAS評分，差異提示無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2組患者治療后各時點的VAS評分與治療前相比較，差異均具有統計學意義（P<0.01），揚刺組與毫針針刺組患者治療后的VAS評分較治療前均顯著降低，說明了這2組針刺方法在止痛方面對KOA患者都發揮較好的效果。治療后各時間節點，2組患者VAS評分相比較，揚刺組都明顯低于毫針針刺組，差異都具有統計學意義（均 P<0.05），說明2組患者治療后的各時間節點，揚刺組對患者的止痛效果比毫針針刺組更占有優勢。見表2。

2.2 2組患者治療前后的WOMAC量表總積分對比 治療前比較2組患者的WOMAC量表總積分，結果提示差異沒有統計學意義（P>0.05），提示這2組患者具有可比性。分別比較2組患者治療后各時間點與治療前的 WOMAC量表總分，差異結果顯示均具有統計學意義（P<0.01），揚刺組和毫針針刺組這2組的 WOMAC量表總積分在治療后各時間點相比于治療前均有明顯的降低，說明本實驗所選用的這2組療法均能有效的緩解KOA患者臨床相關不適癥狀，并促進患者自身總體功能的恢復。治療后各時間點，揚刺組相比于毫針針刺組的WOMAC量表總積分明顯降低（P<0.05），數據說明治療后的各時點，在對KOA患者臨床總體療效的改善方面，揚刺組優于毫針針刺組。見表3。

2.3 2組患者治療后各時間節點的臨床總體療效對比 對本實驗組中的患者進行兩種不同的針法來治療，治療2周后使用揚刺針法的小組總有效率高達82.9%，明顯高于毫針針刺治療小組（P<0.01）;治療4周后使用揚刺針法的小組愈顯率為60%，高于毫針針刺治療小組（P<0.05）;隨訪1個月使用揚刺針法的小組愈顯率為77.1%，顯著高于毫針針刺治療小組（P<0.01），見表4。

3 討論

膝骨關節炎屬于骨性關節炎的一種，是骨關節炎中最常見的疾病之一，常多發于四十歲以上的中老年人群，尤其以女性患者為多見，對這類人群的健康、工作、日常生活等各個方面都產生了比較嚴重的影響。它的發病因素多見于日積月累的關節勞損，與年齡、體重、活動度和活動量成正相關。隨著年齡的增長，人體的各個組成關節也會隨之老化、退變，且膝關節作為人體組成主要大關節之一，承擔著大部分人體自身重量的同時，也負責支配人體的日常活動，如站立、行走、跑步、跳躍等都由膝關節來配合完成。隨著膝關節在日常生活中負重多、活動量大，在站立、下蹲、屈伸等關節負荷超多時，關節軟骨容易發生軟化甚至糜爛等退行性改變，嚴重者滑膜、關節囊、肌肉等周圍組織受到進一步損害。同時，長期的負重、活動過程中，關節囊與關節滑膜不斷滑動摩擦，多發超負荷活動加上長時間相互作用的影響，易使關節腔內誘發很多不良刺激，如關節充血、水腫、增生等等，未予以重視或耽誤治療等情況下，關節持續受損，從而發展成繼發性滑膜炎;關節周圍韌帶肌肉在長時間超負荷工作的過程中發生退行性病變，日復一日，關節呈不可逆受損，逐漸形成慢性積累性勞損，本病的病理變化則由最開始的關節內部軟骨變化，進一步損害，導致軟骨下骨板、滑膜等關節周圍組織受侵害，由此引起此病的相關臨床癥狀，如關節疼痛、僵直甚至畸形等功能障礙。現代醫學研究認為，KOA的關節軟骨破壞是不可逆的，無論是藥物治療還是手術等相關治療措施，目前尚不能改變這種關節軟骨破壞的病理改變趨勢。從影像學上來看，針灸雖不能消除軟骨破壞、關節變形、骨質增生等圖像本質，但能有效緩解疼痛、僵硬、屈伸不利等不適癥狀。

傳統祖國醫學里，KOA被分類歸納于“痹癥”范疇里，古代文獻中又有為之命名曰“寒痹”、“骨痹”、“膝痹”、“筋痹”等。《素問·痹論》中記載曰：“在于骨則重……在于筋則屈伸不利”;《素問·長刺節論》：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，腎髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。古代學家認為痹癥好發于筋，好發于骨，表現在于筋骨中出現疼痛、僵硬、屈伸不利、沉緩等癥狀，甚至最終能夠影響和限制患者的活動和范圍，與現代醫學中KOA的臨床表現極其類似。

揚刺為《靈樞》十二刺之一，在古文獻中亦早有追溯。《靈樞·官針》中有記載：“揚刺者，正內一，旁內四，而浮之，以治寒氣之博大者也”。亦如晚清時期的名醫周樹冬，于其著作《金針梅花詩鈔》中描述此針法曰：“一針直入在中央，淺入而浮守四旁，揚刺專醫寒博大，頑麻痹痛足堪當。”從字面上來看，“揚”有分散的意思，即揚而散之，先在腧穴正中處刺一針，然后在刺的正中針的四旁分別各淺刺一針，刺的部位相對來說是比較分散的，因此稱之為揚刺，在傳統應用中主要適用于痹癥的治療。通過對古代文獻研究，可知，針對病發于淺層肌表且病變面積較大的疾病，通過揚刺法可以得到令人滿意的療效，但作為對KOA的常規治療里，揚刺法并非其首選針刺手段，亦如《靈樞·官針》中有關于痹癥的治療方法中，“恢刺”、“齊刺”、“短刺”、“傍針刺”均有記載，而揚刺法治痹并未有詳細研究記載。據筆者觀察，近些年來，很多學家都在致力于研究揚刺針法治療痹癥的臨床療效，有研究者[9-10]選用揚刺法來治療KOA功效尤佳。另一方面，在現代臨床實際操作中，揚刺針法已不再局限于以往的淺刺之，往往根據病情的需要進行深刺的同時配合手法[11-12]給予患處適當強度的刺激。此外，近20年來關于揚刺針法的文獻報道中，大約半數以上都是對本系統疾病的研究，這充分體現了當代醫家深入研究并肯定了揚刺針法的治痹療效。從臨床上來分析，揚刺針法較為滿意的治痹功效多歸功于五針同刺的協同作用，五針同刺不僅擴大了患處的刺激面積，而且在針刺強度上也起加強作用，從而充分地激發經氣、振奮陽氣，以達氣至病所的治療目的。此外，針刺相應穴位可促進體內鎮痛因子釋放，通過自身免疫調節機制有效的緩解疼痛，加速血液循環，促進炎癥因子吸收，從而修復受損的關節，達到消炎止痛、通經活血、化瘀活絡的功效。

從以往的研究與臨床實驗的結果來看，針灸干預的確是治療膝骨關節炎的有效措施[13-14]。本次實驗也佐證了針刺在KOA的臨床治療過程中，不僅在疼痛改善方面療效顯著，對患者總體功能的恢復也具有一定意義。首先，從治療后的不同時間節點上來分析，揚刺組的VAS評分明顯低于毫針組，對患者疼痛改善也比毫針組優越。此外，在治療2周時，揚刺組的總有效率高于毫針組，且治療4周、隨訪1個月時的愈顯率也顯著高于毫針組，表明，揚刺在KOA的治療過程中，起效快，有效改善患者臨床癥狀，且從遠期治療效果來看，揚刺組效佳且穩定。

綜上所述，本實驗利用現代揚刺法在繼承傳統針法操作的同時有所發展，不再僅僅行淺刺治療，會依據病情變化進行深刺至骨膜或者病變基底處[15]，擴大了治療范圍、加強了刺激強度，不僅對淺表寒痹癥奏效，對深處病變也有功效，大大提高了臨床療效。在目前臨床對本法治療KOA尚無廣泛的研究，筆者汲取傳統針灸之精華，采用揚刺法對照毫針針刺法治療KOA，為本法治療KOA的優勢提供了一點理論及實驗依據。然而，在該實驗研究中，仍然難以避免某些缺陷，例如未能深入探討其相關機理問題以及如何使用揚刺或結合其他療法來提高臨床療效，有待進一步研究，以冀更為完善對KOA的治療，為廣大患者服務。

參考文獻：

[1]Higgs R.Osteoarthritis：Concentrated efforts to detect early OA[J].Nature Reviews Rheumatology，2010，6（11）：616.

[2]Baker K，Mcalindon T.Exercise for knee osteoarthritis[J].Current Opinion in Rheumatology，2000，12（5）：456-63.

[3]李麗，李寧，吳濱.針灸治療膝關節骨性關節炎的文獻計量學分析[J].中國針灸，2007（11）：862-864.

[4]國家中醫藥管理局：中醫病證診斷療效標準[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012.

[5]栗占國.骨關節炎診治指南（草案）[J].中華風濕病學雜志，2003，（11）：702-704.

[6]朱立國，于杰，高景華，等.滲濕通絡法治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].北京中醫，2006（7）：389-392.

[7]N，Bellamy，W W，Buchanan，C H，Goldsmith，J，Campbell，L W，Stitt.Validation study of WOMAC：a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].The Journal of rheumatology，1988，15（12）：1833-40.

[7]任碩.不同針刺手法治療膝骨關節炎療效評述[J].國醫論壇，2010，25（1）：16-17.

[8]陳秋菊，王文遠，李瑞.平衡針治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].上海針灸雜志，2013，32（1）：1-4.

[9]李雪梅.恢刺揚刺法治療膝骨性關節炎96例[J].實用中醫內科雜志，2007，（1）：91-92.

[10]蒲紅春.揚刺環跳穴治療坐骨神經痛41例療效觀察[J].湖南中醫雜志，2013，29，（1）：87-88.

[11]白偉杰，譚吉林.揚刺、齊刺法為主治療強直性脊柱炎療效觀察[J].中國針灸，2006（7）：495-497.

[12]王兵.吳中朝教授火針治痹經驗總結及膝骨關節炎火針揚刺臨床研究[D].中國中醫科學院，2016.

[13]高雅賢，劉學霞.揚刺法穴位注射加離子導入治療腰椎間盤突出癥46例[J].山東中醫雜志，2007，（1）：37-38.

[14]趙培青，關雪峰.針灸治療膝骨性關節炎的臨床研究進展[J].針灸臨床雜志，2015，31（3）：79-82.

[15]王兵，胡靜，張寧，等.揚刺臨床研究與分析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2017，23（11）：1598-1601.

（收稿日期：2019-03-04）