床旁顱腦超聲對新生兒缺氧缺血性腦病的診斷價(jià)值

王琛 杜俊彬

作者單位：515041 廣東省汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科（王琛）；汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科（杜俊彬）

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是新生兒時(shí)期最常見的顱腦損傷類型之一，發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)往往遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早期診斷并及時(shí)干預(yù)治療，減少后遺癥，一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。影像學(xué)檢查是對顱內(nèi)病變最直觀有效的顯示方法。應(yīng)用床旁顱腦超聲檢查技術(shù)對患兒顱腦進(jìn)行掃查，觀察顱腦二維結(jié)構(gòu)及大腦前動脈、大腦中動脈的血流參數(shù)，對缺氧缺血性腦病患兒顱腦損傷情況作出評估，可為臨床早期診斷缺氧缺血性腦病及評估預(yù)后提供依據(jù)。本研究選取2016年12月～2017年12月在我院住院的HIE患兒40例為研究對象，檢測其大腦中動脈收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）及阻力指數(shù)（RI），并與正常新生兒比較，探討床旁顱腦超聲在缺氧缺血性腦病診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象病例組：選取2016年12月～2017年12月在我院新生兒科及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院的足月新生兒，經(jīng)臨床確診有明確的圍生期窒息史，病例組共40例，男23例，女17例，其中自然分娩26例，剖宮產(chǎn)14例，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科分組學(xué)會新生兒學(xué)組制定的《新生兒缺血缺氧性腦病診斷依據(jù)和臨床分度》[1，2]將其分為輕度HIE組（12例），平均胎齡（39.4±1.2）周，平均出生體重（3423±342）g；中度 HIE 組（20例），平均胎齡（39.2±1.5）周，平均出生體重（3362±289）g；重度HIE組（8例），平均胎齡（38.9±1.3）周，平均出生體重（3192±325）g。主要臨床表現(xiàn)為意識障礙如激惹、過度興奮、反應(yīng)遲鈍、嗜睡，另外還可出現(xiàn)肌張力減弱、反應(yīng)能力低下、腦干征和不同程度的昏迷等癥狀。

對照組：選取同期在我院出生的正常足月新生兒20例，無圍生期缺氧史，未發(fā)現(xiàn)先天性心肺疾患，出生后Apgar評分三評均10分，其中男11例，女9例。平均胎齡（39.5±1.5）周，平均出生體重（3342±325）g。兩組新生兒性別比例、胎齡、出生體重及檢測日齡等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因創(chuàng)傷、凝血功能障礙、感染及遺傳性疾病導(dǎo)致的腦損傷患兒；②分娩前及分娩期間發(fā)生缺氧及急性非局限性腦損傷患兒；③孕婦分娩過程中使用嗎啡等藥物的新生兒；④完全不能配合的新生兒。

1.2 儀器與方法采用日立公司阿洛卡Aloka F37超聲診斷儀，探頭型號包括小凸陣探頭、相控陣探頭、線性探頭，對60例新生兒分別于出生后24h、48h、72h，經(jīng)顳囟測定大腦中動脈收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）及阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料以±s表示，組間各血流參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各處理因素之間用單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組新生兒出生后24h、48h、72h大腦中動脈血流參數(shù)對照組新生兒出生后24h、48h、72h大腦中動脈的收縮期峰值流速及舒張末期血流速度逐漸增加，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），大腦中動脈的血流阻力指數(shù)變化不大，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 對照組與病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈收縮期峰值流速比較出生后24h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈收縮期峰值流速均較對照組明顯減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出生后48h輕度組HIE患兒大腦中動脈收縮期峰值流速較對照組減低不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中、重度組HIE患兒大腦中動脈收縮期峰值流速較對照組和輕度組仍減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出生后72h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈收縮期峰值流速對比對照組均無明顯減低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 對照組24h、48h、72h大腦中動脈血流參數(shù)比較（±s）

表1 對照組24h、48h、72h大腦中動脈血流參數(shù)比較（±s）

時(shí)間 Vs（cm/s）Vd（cm/s）RI 24h 38.09±4.15 13.18±2.33 0.65±0.06 48h 42.89±5.71 15.32±3.58 0.64±0.08 72h 46.31±4.18 17.32±2.00 0.63±0.04 P＜0.05＜0.05 ＞0.05

表2 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈Vs比較（±s，cm/s）

表2 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈Vs比較（±s，cm/s）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與輕度組比較，△P＜0.05

組別例數(shù) 24h 48h 72h對照組 20 38.09±4.15 42.89±5.71 46.31±4.18輕度組 12 35.10±1.60* 42.61±5.21 45.25±5.12中度組 20 27.96±2.48* 38.50±4.15*△ 43.69±5.80重度組 8 23.29±1.83* 34.95±2.38*△ 44.41±1.91

2.3 對照組與病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈舒張期血流速度比較出生后24h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈舒張末期血流速度均較對照組明顯減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出生后48h輕度組HIE患兒大腦中動脈舒張末期血流速度較對照組減低不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中、重度組HIE患兒大腦中動脈舒張末期血流速度較對照組及輕度組仍減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出生后72h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈舒張末期血流速度對比對照組均無明顯減低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈Vd比較（±s，cm/s）

表3 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈Vd比較（±s，cm/s）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與輕度組比較，△P＜0.05

組別例數(shù) 24h 48h 72h對照組 20 13.18±2.33 15.32±3.58 17.32±2.00輕度組 12 10.60±0.94* 14.40±2.67 17.03±3.93中度組 20 6.40±2.05* 11.66±2.17*△ 15.71±2.48重度組 8 4.37±0.85* 9.40±1.69*△ 16.42±1.99

2.4 對照組與病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈血流阻力指數(shù)比較出生后24h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈血流阻力指數(shù)均較對照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出生后48h輕度組HIE患兒大腦中動脈血流阻力指數(shù)較對照組升高不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中、重度組HIE患兒大腦中動脈血流阻力指數(shù)較對照組和輕度組仍升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出生后72h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈血流阻力指數(shù)對比對照組均無明顯升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈RI比較（±s）

表4 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈RI比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與輕度組比較，△P＜0.05

組別例數(shù) 24h 48h 72h對照組 20 0.65±0.06 0.64±0.08 0.63±0.04輕度組 12 0.70±0.02* 0.66±0.03 0.62±0.07中度組 20 0.77±0.07* 0.70±0.04*△ 0.64±0.04重度組 8 0.81±0.04* 0.73±0.04*△ 0.63±0.03

3 討論

3.1 早期床旁頭顱超聲檢查對于新生兒顱腦損傷具有重要意義HIE是由于圍生期各種不同因素而導(dǎo)致腦組織缺氧缺血性損傷的一系列顱腦病變，包括腦水腫、腦萎縮性改變、神經(jīng)元廣泛壞死及囊腔性改變等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一系列異常改變?yōu)槠渲饕呐R床表現(xiàn)，包括意識狀態(tài)、肌張力、瞳孔、原始反射等的異常改變。HIE是新生兒時(shí)期顱腦病變最常見的一種顱腦損傷類型，多由于分娩前后或分娩過程中的多種因素導(dǎo)致。圍生期窒息通常會造成患兒腦細(xì)胞缺氧，從而帶來一系列并發(fā)癥，如新生兒低氧血癥、高碳酸血癥及全身多臟器的損傷等[3]，由于腦細(xì)胞對缺氧極其敏感，不及時(shí)處理極易造成腦不可逆的損傷，從而引起患兒智力低下、癲癇等后遺癥。因此，早期對于顱腦損傷的診斷有著至關(guān)重要的意義。本研究通過超聲檢查為新生兒早期顱腦損傷的診斷及預(yù)后評估提供必要的影像學(xué)依據(jù)。

3.2 新生兒窒息與腦血流動力學(xué)改變新生兒窒息缺氧發(fā)生后腦血流動力學(xué)的改變是腦組織缺氧缺血性損傷前重要的病理過程[4]。新生兒存在腦血流自我調(diào)節(jié)機(jī)制，但調(diào)節(jié)范圍有限，易受到多種不同因素的影響，當(dāng)相關(guān)病理因素導(dǎo)致新生兒腦血流自我調(diào)節(jié)功能喪失，則引起腦血流動力學(xué)紊亂，表現(xiàn)為腦血流的過度灌注或腦血流灌注不足，隨著病程進(jìn)一步發(fā)展，腦血流動力學(xué)紊亂導(dǎo)致一系列相關(guān)病理生理變化，最終腦組織受到缺氧缺血性損害。新生兒窒息缺氧后腦組織生化代謝異常引起細(xì)胞源性水腫，而隨著腦血流自我調(diào)節(jié)功能的喪失，血管通透性增加，腦組織水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，繼而減少大腦動脈供血，腦血流灌注減少，加重了腦組織缺氧缺血性損害。圍生期各種原因引起的窒息缺氧是HIE的主要原因，腦血流自動調(diào)節(jié)功能失衡學(xué)說對缺氧缺血性腦病做出了相應(yīng)解釋[5，6]，當(dāng)新生兒發(fā)生窒息缺氧后，由于機(jī)體正常的調(diào)節(jié)機(jī)制存在，心搏出量增加，優(yōu)先供應(yīng)心臟、大腦等重要器官，導(dǎo)致腦血流量增加，增加的腦血流量引起腦血流自我調(diào)節(jié)功能喪失，從而導(dǎo)致腦血流呈現(xiàn)高灌注狀態(tài)，進(jìn)一步加重腦實(shí)質(zhì)水腫，甚至壓力過高時(shí)引起顱內(nèi)出血。隨著病程進(jìn)展，窒息缺氧得不到改善，導(dǎo)致心輸出量及血壓降低，腦血流呈現(xiàn)低灌注狀態(tài)，缺氧缺血性腦損傷進(jìn)一步加重。新生兒窒息缺氧后，神經(jīng)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞因腦血流紊亂而受損，致使出現(xiàn)一系列組織生化代謝異常的缺氧缺血性腦損害，從而出現(xiàn)HIE。

3.3 不同程度HIE與腦血流改變本研究結(jié)果顯示，病例組患兒在出生后24h大腦中動脈的收縮期峰值血流速度、舒張期末血流速度較對照組均明顯減低，而血流阻力指數(shù)明顯增高，且病情的嚴(yán)重程度與相關(guān)血流參數(shù)的變化呈正相關(guān)，即HIE的病情越嚴(yán)重，大腦中動脈的血流速度減低越明顯。輕度HIE患兒于出生后48h大腦中動脈的收縮期峰血流速度、舒張期末血流速度及血流阻力指數(shù)與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中、重度組HIE患兒出生后48h大腦中動脈的收縮期峰血流速度、舒張期末血流速度與對照組及輕度組對比仍有所減低，與出生后24h比較有所升高，中、重度組HIE患兒出生后48h血流阻力指數(shù)較對照組及輕度組有所升高，但較出生后24h有所下降。對照組及病例組患兒出生后72h大腦中動脈相關(guān)血流頻譜參數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。本研究結(jié)果顯示：輕度HIE患兒出生后48h大腦中動脈各項(xiàng)血流參數(shù)基本恢復(fù)正常；中度、重度組HIE患兒48h大腦中動脈各項(xiàng)血流參數(shù)改善但未完全恢復(fù)，且輕度組較重度組各項(xiàng)血流參數(shù)更接近正常對照組；出生后72h各不同程度的HIE患兒大腦中動脈各項(xiàng)血流參數(shù)基本恢復(fù)正常。HIE患兒大腦中動脈各項(xiàng)血流參數(shù)在出生后24～48h變化最為明顯，故早期應(yīng)用床旁經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查對HIE的早期診斷、有效干預(yù)及預(yù)后監(jiān)測有非常重要的意義。國內(nèi)有研究報(bào)道顯示[8]，新生兒發(fā)生HIE后，隨著病情的發(fā)展大腦中動脈血流阻力指數(shù)會呈現(xiàn)持續(xù)增高的現(xiàn)象，該研究結(jié)果與本研究相關(guān)結(jié)果并不一致，考慮受新生兒個(gè)體間差異、新生兒窒息缺氧程度、相關(guān)血流參數(shù)測量差異及臨床治療干預(yù)等因素不同的影響，有待大樣本量的相關(guān)研究予以進(jìn)一步闡述。新生兒窒息缺氧后主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)水腫，相關(guān)病理因素影響致腦血流自我調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流動力學(xué)紊亂，表現(xiàn)為由于腦血管阻力指數(shù)增高，腦血流量減少，舒張期末血流速度先于收縮期峰值血流速度減低，且腦血流速度減低程度與HIE患兒的嚴(yán)重程度有關(guān)。隨著HIE患兒腦血流自我調(diào)節(jié)功能的逐漸恢復(fù)，腦血流灌注增加，腦血流速度也逐漸增快，血流相關(guān)參數(shù)可恢復(fù)正常，因此窒息缺氧后72h內(nèi)的腦血流變化可為HIE的早期診斷提供重要依據(jù)。血流阻力指數(shù)是末梢循環(huán)阻抗的體現(xiàn)，可間接反映局部供氧及血流變化情況，故在窒息后新生兒腦血流情況動態(tài)觀察中阻力指數(shù)是新生兒HIE早期診斷非常重要的指標(biāo)。國外相關(guān)研究[9]證實(shí)，HIE患兒會出現(xiàn)血流阻力指數(shù)顯著下降的情況，并且血流阻力指數(shù)下降與患兒缺氧缺血性腦損害有關(guān)。當(dāng)血流阻力指數(shù)＞0.7或＜0.55則提示血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)，而當(dāng)血流阻力指數(shù)＞1或＜0.5時(shí)提示病情危重，HIE患兒窒息缺氧后若缺氧癥狀持續(xù)存在未得到改善，腦血流動力學(xué)紊亂加劇，血流阻力指數(shù)提示病情危重且腦血流在72h未得到有效改善，則患兒多數(shù)預(yù)后較差，往往發(fā)展為極重度的HIE。血流阻力指數(shù)增高或降低都提示了腦血流相關(guān)調(diào)節(jié)功能失調(diào)。新生兒窒息缺氧后隨病情進(jìn)展，腦血流灌注持續(xù)減少，血流阻力指數(shù)可持續(xù)增高，而隨著血流阻力指數(shù)增高患兒的死亡率也明顯增高，故血流阻力指數(shù)可作為評估預(yù)后的依據(jù)之一。因此，對HIE發(fā)生后的腦血流相關(guān)參數(shù)的動態(tài)監(jiān)測有利于臨床早期診斷及評估預(yù)后。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測窒息新生兒出生后72h內(nèi)腦血流變化可為早期診斷HIE提供重要依據(jù)。而CT、MRI主要檢查的是形態(tài)與結(jié)構(gòu)的變化，需要移動患兒，不便于對早期危重兒進(jìn)行檢查，且除顱內(nèi)出血外，其他一些缺氧缺血性腦損傷如腦萎縮、腦軟化等改變均出現(xiàn)較遲，對判斷早期腦損傷作用有限。多普勒超聲檢查能較早反映窒息后腦血流變化，可在床邊進(jìn)行，無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，對早期診斷新生兒HIE具有重要意義。若能對窒息后新生兒腦血流進(jìn)行早期重復(fù)性或連續(xù)性動態(tài)觀察，則更可為腦損傷的早期診斷及預(yù)后判斷提供重要依據(jù)，可成為新生兒窒息后腦損傷早期篩查、診斷的重要手段之一。