B超引導下股神經阻滯與全身麻醉在老年髖關節置換術后的鎮痛效果比較

李蒙 張遠華 詹櫻珠 張建英

作者單位：523451 廣東省東莞市東坑醫院麻醉科

髖關節置換術是骨科的常見手術，用于治療骨性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等具有髖關節置換術指征患者，取代病變關節，重建患者髖關節正常功能[1]。髖關節置換術經過30年的臨床實踐，療效可靠，但該術式為骨科疼痛最為劇烈的手術之一。研究表明，術后重度疼痛患者高達60%，術后劇烈疼痛不僅給患者生理、心理帶來嚴重影響，也是影響患者術后早期康復鍛煉及康復的重要因素之一[2]。尤其是老年患者，其機體各臟器功能隨年齡增加而減弱，常合并多種基礎疾病，術后持續劇烈疼痛，可增加各種并發癥的發生率，導致圍術期風險巨大[3]。B超引導下股神經阻滯麻醉，具有起效快、時間長及術后鎮痛效果好、恢復快等優點，可減輕傷害性刺激對外周及中樞神經的傳遞，從而減輕患者術后疼痛，降低各種并發癥發生率[4]。本研究比較了B超引導下股神經阻滯與全身麻醉在老年髖關節置換術后的鎮痛效果，旨在為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2016年6月～2018年12月在我院行髖關節置換術的68例老年患者為研究對象，均為單側手術患者。按照麻醉方式不同，全麻治療的34例為對照組，B超引導下股神經阻滯麻醉治療的34例為觀察組。對照組中男20例，女14例，平均年齡（68.54±6.34）歲，ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級15例，合并高血壓12例，合并冠心病8例；觀察組中男19例，女15例，平均年齡（67.98±6.47）歲，ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級14例，合并高血壓13例，合并冠心病9例。本研究經患者知情同意，我院倫理委員會核準。兩組基本資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法兩組經術前臨床、影像學檢查確診具備髖關節置換術指征后，擇期完善相關檢查并進行手術。入室后給予血壓、心率、血氧飽和度及心電圖等生命體征監護，橈動脈穿刺監測腦電雙頻指數及呼氣末二氧化碳分壓。對照組采用喉罩全麻，麻醉誘導丙泊酚1.5μg/kg+芬太尼0.4μg/kg+順式阿曲庫溴銨0.2mg/kg，置入LMA喉罩，靶控輸注丙泊酚進行麻醉，行機械通氣，維持腦電雙頻指數為45～55。術畢給予靜脈自控鎮痛泵鎮痛。

觀察組進行B超引導下股神經阻滯麻醉。取患肢朝上體位，常規消毒鋪巾后，應用高頻超聲掃描股溝韌帶，獲得清晰股神經和股動脈橫切面圖，在體表做相應標記，腹股溝韌帶下1cm畫一條線與上述兩個標記相交，分別標為A點和B點，與皮膚呈30°于A點進行穿刺，B超引導下調整穿刺至滿意位置，回抽無血后緩慢推注0.375%的羅哌卡因20ml。

兩組術后均給予靜脈自控鎮痛泵鎮痛，配方為舒芬太尼2.5μg/kg，生理鹽水稀釋至200ml；背景劑量為2ml/h，連續鎮痛48h。鎮痛泵按壓追加劑量3ml/次，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標觀察并記錄兩組的自控鎮痛泵用量、主動屈膝90°時間、下床活動時間及出院時間；采用VAS評分評估兩組術后靜息及運動狀態的疼痛程度[5]，分值0～10分，得分越高疼痛越劇烈。出院時，采用自制量表，問卷調查觀察兩組的鎮痛滿意度和患肢功能康復滿意度。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0進行數據分析，計量資料進行t檢驗，計數資料進行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后自控鎮痛泵用量及恢復情況比較術后，觀察組的自控鎮痛泵用量、主動屈膝90°時間、下床活動時間及出院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后自控鎮痛泵用量及恢復情況比較（±s）

表1 兩組患者術后自控鎮痛泵用量及恢復情況比較（±s）

出院時間（d）觀察組 34 116.17±10.23 49.57±2.34 4.12±1.11 5.39±1.88對照組 34 138.69±12.51 56.59±4.66 5.97±1.41 7.16±1.46 t 8.126 7.850 6.011 4.336 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別例數 自控鎮痛泵用量（ml）主動屈膝90°時間（h）下床活動時間（d）

2.2 兩組術后不同時間點靜息及運動狀態VAS評分比較靜息狀態時，觀察組術后6h、12h、24h及48h的VAS評分均低于對照組；運動狀態時，觀察組術后24h、48h的VAS評分均低于對照組。上述差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間點靜息及運動狀態VAS評分比較（±s）

表2 兩組術后不同時間點靜息及運動狀態VAS評分比較（±s）

注：“-”表示無此項

組別例數 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h靜息時觀察組 34 2.64±0.22 2.61±0.18 2.29±0.18 1.94±0.19對照組 34 3.46±0.29 3.43±0.23 3.24±0.24 3.12±0.21 t 13.135 16.371 18.465 24.296 P 0.000 0.000 0.000 0.000運動時觀察組 34--3.59±0.21 3.39±0.19對照組 34--4.74±0.25 4.46±0.31 t 20.538 17.160 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者滿意度比較術后48h，觀察組的鎮痛滿意度為94.12%、患肢功能康復滿意度為91.18%，均高于對照組的76.47%、70.59%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

術后鎮痛是各種外科手術的重要組成部分，術后疼痛可導致患者煩躁不安，出現較大血流動力學波動，尤其是老年患者，常合并多種基礎疾病，已發生各種并發癥，甚至存在誘發心肌梗死、腦梗死等嚴重并發癥的風險，不利于術后康復[6]。髖關節置換術是術后疼痛最為嚴重的外科手術之一，隨著快速康復外科理念的普及，圍術期完善的鎮痛，以利于減少各種并發癥的發生，促進患者早日康復成為麻醉醫師探討的熱點。

麻醉方式對老年髖關節置換術圍術期安全至關重要，硬膜外鎮痛曾被認為是該術式的理想鎮痛方法，鎮痛效果良好，但存在血管擴張，易引起血流動力學不穩定[7]。全身麻醉不會阻斷手術部位疼痛刺激的傳遞，且存在呼吸抑制、鎮痛不完善、血流動力學波動較大，甚至造成深靜脈血栓形成等并發癥[8，9]。術后自控靜脈鎮痛需要大劑量的麻醉藥物才能達到有效鎮痛效果，但易出現呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。近年來，超聲引導下穿刺和神經刺激器的應用大幅提高了神經阻滯麻醉的成功率[10]。神經阻滯麻醉是指將導管置于目標神經旁，輸注麻醉藥物，以阻斷傷害刺激的傳導，并阻斷交感神經，使得神經區域運動功能暫時消失，還可防止傷害刺激上傳，可使用較少的麻醉藥物劑量，達到最大鎮痛效果[11]。本研究顯示，觀察組術后不同時間點的靜息及運動狀態VAS評分均低于對照組，提示B超引導下股神經阻滯具有良好的鎮痛效果。術后，觀察組的自控鎮痛泵用量、主動屈膝90°時間、下床活動時間及出院時間均少于對照組，提示B超引導下股神經阻滯可有效減少麻醉藥物用量，促進患者康復。與趙峰等[12]研究一致。本研究觀察組鎮痛滿意度和患肢功能康復滿意度均優于對照組，這可能與B超引導下股神經阻滯可有效控制早期靜息與運動時的疼痛，有利于患者早期開展功能康復鍛煉，促進患者早期康復有關。

綜上所述，B超引導下股神經阻滯可有效減輕老年髖關節置換術后疼痛，減少術后麻醉藥物用量，促進患者康復，提高患者滿意度。