中孕期產前系統超聲檢查在胎兒異常診斷中的臨床應用價值

李蓉 王雯雯 張菲菲 梁馨月

出生缺陷多是由于胚胎發育異常引起的，受環境、遺傳因素的影響，胚胎期出現基因突變、染色體畸變，從而導致新生兒結構、功能上的異常。隨著二胎政策的放開，高齡、高危產婦的增多，出生缺陷已成為國家和社會日益關注的話題。近年來統計顯示，我國每年有80萬～120萬缺陷兒出生，約占所有新生兒的5.6%[1]。嚴重者可造成新生兒死亡，或兒童患病及致殘，給家庭和社會帶來沉重負擔。隨著超聲醫學的不斷發展，使越來越多更為細微的胎兒畸形被檢出，且無輻射，操作簡便，成為目前產科檢查胎兒異常首選的影像學方法[2]。國內外專家一致認為中孕期是產科超聲檢查的最佳時期，大部分胎兒結構異常在此時期能表現出來，胎兒易活動，羊水相對較多，可較早發現胎兒結構異常，及時干預，減少異常胎兒的出生，降低出生缺陷率[3，4]。本研究對中孕期孕婦進行系統超聲檢查，全面評估胎兒生長發育情況，現將3 026例胎兒畸形產前篩查結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取于2017年1月～2018年4月來我中心行產前系統超聲檢查的婦女3 026例，檢查孕周23～26周，平均孕周（24.6±0.52）周，年齡16～53歲，平均（30.00±3.35）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用GE Voluson E10、E8、730 Expert型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz。三維容積探頭，頻率 4.0～8.0MHz。

1.2.2 規范超聲檢查方法 對受檢孕婦胎兒進行生物學指標測量，以天津市質控中心出臺的《天津市超聲檢查質量控制規范》系統超聲檢查規范切面[5]及李勝利[6，7]提出的孕中晚期胎兒超聲診斷切面為標準進行超聲檢查。標準切面包括：胎兒丘腦水平橫切面、側腦室水平橫切面、小腦水平橫切面、雙眼球水平橫切面、鼻唇冠狀平面、顏面部正中矢狀切面、脊柱縱切面、脊柱橫切面、脊柱冠狀切面、腹圍橫切面、雙腎橫切面、雙腎縱切面、臍帶腹壁入口橫切面、臍帶膀胱水平橫切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面、主動脈弓縱切面、動脈導管弓縱切面、雙上肢近端及遠端平面、雙下肢近端及遠端平面、臍帶胎盤入口切面、孕婦宮頸內口縱切面。存儲切面并測量數據。對可疑部位行多切面檢查，并利用三維成像技術進一步檢查并存儲圖像。

1.2.3 超聲軟指標 ①頸項皮膚皺褶（nuchal fold，NF）增厚：孕18～24周時NF≥6mm。②側腦室擴張：14.0mm≥胎兒側腦室后角寬度≥8.0mm。③脈絡叢囊腫：胎兒側腦室脈絡叢內可見無回聲區。④鼻骨發育異常：胎兒鼻骨缺失或較短。⑤心室內點狀強回聲：胎兒四腔心切面，心室內可見點狀單發或多發強回聲，回聲強度與胎兒骨骼回聲相近。⑥腎盂擴張：15mm≥腎盂前后徑≥5mm。⑦腸管回聲增強：腸回聲與胎兒骨骼回聲相近。⑧單臍動脈：胎兒僅有1條臍動脈、1條臍靜脈。

檢查前孕婦均填寫知情同意書，規范檢查存圖，發現超聲軟指標者3～4周后進行超聲復查。通過天津市婦幼信息網及電話回訪對3 026例婦女進行妊娠結局的追蹤回訪，隨訪至胎兒出生后6個月。對全組胎兒圖像及檢查結果進行總結分析。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0分析軟件，計量資料以表示，計數資料以率表示，應用靈敏度、特異度分析產前系統超聲檢查和超聲軟指標臨床應用意義。應用χ2檢驗對超聲軟指標與胎兒結構畸形的相關性進行分析，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 產前系統超聲檢查結果分析3 026例妊娠婦女通過產后隨訪證實胎兒異常49例，胎兒異常發生率為1.62%（49/3 026）。胎兒異常49例中有36例通過產前系統超聲檢查確定。系統產前超聲篩查胎兒異常靈敏度為73.47%（36/49），特異度為99.97%（2 976/2 977），見表1。假陰性病例 13例均為胎兒單發畸形，分別為胎兒多指（趾）并指（趾）8例，室間隔缺損（≤4mm）1例，房間隔缺損1例，耳廓異常1例，單純腭裂1例，尿道下裂1例。假陽性為正常胎兒無名靜脈弓下走行誤診為雙主動脈弓。

2.2 產前超聲軟指標結果分析3 026例產前系統超聲檢查共檢出超聲軟指標胎兒632例，發生率20.89%（632/3 026），證實胎兒結構異常 17例，靈敏度34.69%（17/49），特異度79.34%（2 362/2 977），其中心室內點狀強回聲靈敏度最高，脈絡叢囊腫、鼻骨發育異常靈敏度最低。并對羊水較多和羊水較少的靈敏度和特異度進行分析，見表2。

2.3 超聲軟指標與胎兒異常相關性分析本組3 026例孕婦經產前系統超聲檢查有超聲軟指標632例，隨訪證實胎兒結構畸形17例；無超聲軟指標2 394例，隨訪證實胎兒結構畸形32例，對逐個軟指標分別比較，采用χ2檢驗分析超聲軟指標及羊水情況與胎兒異常的相關性，P＜0.05，具有統計學差異，見表3。

3 026例中1 034例進行唐氏綜合征篩查，其中102例為21-三體高風險，8例為18-三體高風險，高風險孕婦繼續做無創DNA檢查，其中100例做無創DNA檢查為低風險。3 026例中1 706例直接進行無創DNA檢查，1 705例均為低風險，1例為染色體數量異常，追溯超聲表現為多發畸形胎兒（左心發育不良合并雙腎較小、脊柱合并欠佳、NF增厚），286例未進行任何染色體血清學檢查。

表1 3 026例妊娠婦女產前系統超聲檢查情況分析（n）

表2 3 026例妊娠婦女產前系統超聲檢查超聲軟指標情況分析（n）

表3 超聲軟指標發生胎兒異常陽性率分析

3 討論

3.1 產前系統超聲檢查的優勢與不足隨著醫學的飛速發展及產前診斷的不斷進步，胎兒醫學逐漸從形態結構異常上升到基因層面的精確診斷。而最基礎、最直接的檢查方法為超聲檢查，對于產前診斷、胎兒異常的檢出具有至關重要的作用。產前系統超聲檢查在一般超聲檢查的基礎上更為細致、系統，更容易發現胎兒存在的問題。本組3 026例妊娠婦女通過產后隨訪證實胎兒結構畸形49例，發生率為1.62%（49/3 026）。49例中有36例通過產前系統超聲檢查確定。產前系統超聲篩查胎兒結構畸形靈敏度為73.47%（36/49），特異度為99.97%（2 976/2 977）。按照發病率來看，心臟畸形發病率最高，其次是泌尿系統、顏面部畸形、消化系統。通過產前系統超聲檢查，復雜畸形如心臟、泌尿系統、顏面部畸形都能明確檢出，未出現漏診，提高了胎兒異常的檢出率，可以及早發現胎兒問題，以做好產前咨詢，更好地為孕婦提供信息。

產前系統超聲檢查對胎兒異常有較高的檢出率，但也存在一定的局限性，一些胎兒異常的檢出率仍較低，易受孕婦腹壁厚度、孕周、羊水、胎位等情況的影響。本組資料漏診的13例均為胎兒單發畸形，分別為胎兒多指（趾）并指（趾）8例，室間隔缺損（≤4mm）1例，房間隔缺損1例，耳廓異常1例，單純腭裂1例，尿道下裂1例。心臟畸形檢出率較高，靈敏度為87.50%（14/16），漏診1例室間隔缺損（≤4mm），1例房間隔缺損。分析漏診原因為此兩項并不屬于產前超聲必須檢查的項目，目前國內外文獻報道室間隔缺損的產前超聲檢出率為0～66%[8]，房間隔缺損更是胎兒期不能診斷的。如果病變較輕，圖像改變并不明顯，超聲診斷較為困難。胎兒期動脈導管與降主動脈相連，胎兒肺部未呼吸，肺循環阻力較高，左右心室壓力相近，單純室間隔缺損四腔心房室大小無明顯改變，缺損處無明顯分流者診斷更困難，同時易受機器分辨力與操作者經驗的影響。本組漏診室間隔缺損病例出生后2個月缺損大小為3mm，而胎兒期室間隔缺損的程度肯定更小，更難發現。本組漏診的骨骼系統畸形為多指（趾）并指（趾）畸形。目前國內外文獻報道產前超聲對胎兒手指、腳趾畸形的檢出率較低，只有0～1.0%[9]，分析漏診原因為指、趾結構較小，手常呈握拳狀，易受胎兒體位、羊水情況、孕婦腹壁厚度的影響，產前超聲診斷不易識別。另外，本組資料漏診顏面部的畸形為耳廓異常和單純腭裂，受超聲檢查局限性的影響，且耳部易受胎兒體位的影響導致不易顯示，降低檢查孕周會提高顯示率，而腭部為軟組織回聲，易受牙槽骨的遮擋，顯示同樣受到了限制，多角度、多切面掃查會在一定程度上提高檢出率。尿道下裂是胎兒尿道開口到異常位置，如果未趕上胎兒排尿的過程，而且不合并陰囊旋轉不良超聲診斷是相當困難的。由此可見，有很多胎兒異常產前超聲診斷是有一定困難的，需要我們做好知情告知，不斷總結經驗教訓，提高診斷水平。

3.2 超聲軟指標對胎兒異常的提示意義超聲軟指標是指超聲檢查能發現的一些胎兒微小結構改變，并非病理性改變，可能是正常變異，也可能隨胎兒發育出現明顯結構異常，可以一過性存在，也可長期存在。有研究提出產前超聲軟指標與染色體異常有關，軟指標出現提示染色體異常風險性增加[10]。本組研究中產前超聲軟指標與胎兒異常有相關性，具有統計學意義。說明有超聲軟指標的胎兒出現異常的可能性增加，需要檢查者注意胎兒有無結構的異常。本研究顯示，頸項皮膚皺褶增厚、單臍動脈與胎兒異常有關，胎兒腸管回聲增強雖然沒有統計學意義，也有一定的相關趨勢。其他指標未顯示有明顯相關性。另外，羊水較多與胎兒異常也有一定的相關性。出現相關的超聲軟指標應注意胎兒結構的掃查及必要的染色體檢查，并做好產前咨詢，避免孕婦和家人不必要的擔心。

3.3 胎兒染色體檢查的必要性據報道，我國每年染色體異常的新生兒約有10萬人，其中在活產兒中約占0.2%，如此高的染色體異常比例使得我國學者對產前胎兒染色體的檢查尤為重視[11]。目前還是以侵入性檢查（如絨毛活檢、羊水穿刺等）最為準確，成為胎兒染色體檢查的金標準[12]，但同時存在一定風險，且費用較高，不能廣泛應用。唐氏綜合征血清學檢查，根據孕婦不同孕期的血清學變化，從而計算危險系數[13]，得到廣泛應用，但此法準確率較低，意義亦不大。無創DNA檢查是對孕婦外周血中胎兒游離的DNA進行檢測，通過高通量測序，得到胎兒發生染色體異常的風險系數[14]。此法在天津地區已大規模應用，可檢出大的染色體異常：3-三體、18-三體、21-三體，準確率較高，從而減輕了家庭和社會的負擔，可以廣泛應用。

隨著產前醫學的發展，超聲在產前檢查中的運用越來越重要，其無創、安全，對胎兒結構異常可提前發現，準確率較高，對一些微小畸形也能較早發現，但超聲存在一定的漏診率，在我們的檢查中發現一些超聲檢查完全正常的胎兒仍然存在染色體異常，因此染色體檢查相當重要，無創DNA檢查尤為重要。

超聲軟指標的出現提示胎兒染色體異常風險。本研究中超聲軟指標與胎兒異常存在一定的相關性，但很多存在超聲軟指標的胎兒無創DNA檢查均為低風險，沒有大的染色體異常。是否存在染色體的微缺失微重復，需要進一步的染色體檢查，如無創全因篩查[15]，因此對于存在超聲軟指標的孕婦可進行更為細致和針對性的基因篩查，以發現染色體微缺失微重復綜合征，完善產前檢查。

綜上所述，產前系統超聲檢查非常重要，染色體檢查亦尤為重要，將兩者有機結合、互相補充，可大大提高胎兒篩查準確率，避免侵入性檢查，有必要在今后的工作中廣泛推廣，提高產前診斷的準確性。