云南省訂單定向培養醫學專科生基層就業意愿及其影響因素

孫美娜 陳越超 袁丹 黃巧云 自蓉 姜焰凌 李偉明

1昆明醫科大學公共衛生學院，昆明，650500；2云南省全科醫學培訓中心，昆明，6505003云南省衛生健康委員會科教處，昆明，650200；4云南省第一人民醫院婦科，昆明，650100

為培養面向農村、服務基層的醫學人才，國家于2010年開始實施農村訂單定向醫學生免費培養工作[1]。云南省地處西南邊陲，少數民族眾多，經濟發展滯后、醫療衛生狀況相對較差，農村地區醫療衛生人才嚴重不足已成為云南省衛生事業發展的最大瓶頸[2]。為此，云南省于2015年起實施農村訂單定向醫學專科生培養項目，畢業后須按入學前簽署的就業協議到農村基層醫療機構服務6年，若違約，須退還已減免費用和生活補貼，并記錄于人事檔案。了解和分析該群體基層就業意愿及其影響因素，為促進該培養工作順利開展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用分層整群抽樣的方法，對云南省曲靖醫學高等專科學校和楚雄醫藥高等專科學校、紅河衛生職業學院2015級、2016級農村訂單定向醫學專科生進行自編問卷調查，共發放問卷413份，回收有效問卷406份，有效回收率為98.31%。

1.2 研究方法

在查閱相關政策文獻和專家咨詢基礎上，自行設計調查問卷，內容包括基本信息、基層就業意愿、報考原因、政策知曉和對培養政策的評價等。

1.3 統計學方法

采用EpiDate 3.1進行數據錄入和整理，用SPSS 21.0對數據進行描述性分析、卡方檢驗、二分類logistic回歸分析、非參數秩和檢驗和多重響應分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況

本調查對象男生150人(36.95%)，女生256人(63.05%)；平均年齡為(20.43±0.94)歲；最小19歲，最大22歲；漢族226人(55.67%)，少數民族180人(44.33%)；獨生子女22人(5.42%)，非獨生子女384人(94.58%)；曲靖醫學高等專科學校164人(40.39%)，楚雄醫藥高等專科學校148人(36.45%)，紅河衛生職業學院94人(23.15%)；2015級274人(67.49%)，2016級132人(32.51%)；農村戶籍394人(97.04%)，城市戶籍12人(2.96%)；戶籍所在地與擬就職地為同一州市225人(55.42%)，非同一州市181人(44.58%)。

2.2 到基層醫療機構工作的意愿

有235人(57.88%)表示愿意到基層醫療機構工作，經秩和檢驗，戶籍地與就職地是否為同一州市(H=5.942,P=0.015)的學生對到基層醫療機構工作的意愿存在顯著性差異(P<0.05)。不同性別、年級、戶籍所在地之間的差異均無統計學意義。

2.3 學生對培養模式的知曉和評價

對目前培養模式的評價和培養政策知曉情況的差異均有統計學意義(P<0.05)。對培養政策的知曉情況進行兩兩比較結果顯示，清楚與一般(χ2=6.114,P=0.013)、清楚與不清楚χ2=8.630,P=0.003)均存在顯著性差異，即了解訂單定向培養政策者，基層就業意愿高。見表1。

2.4 報考原因分析

有1005人次對報考此類專業的原因進行了選擇(多選)，其中，236人次(23.48%)是因無就業壓力和無學習費用壓力，225人次(22.39%)是因家人建議，137人次(13.63%)是因對全科醫學感興趣。

2.5 到基層就業意愿的Logistic回歸分析

為進一步了解學生到基層就業意愿的影響因素，以基層就業意愿為因變量，以性別、是否為獨生子女、戶籍地與就職地、政策知曉情況、對培養模式的評價、報考原因等共11個因素為自變量，進行二分類logistic回歸分析，選入水準為0.05，剔除水準為0.01，該模型χ2=29.389，P<0.001，Cox&SnellR2=0.070，NagelkerkeR2=0.094，篩選出為家鄉人民服務、對全科醫學感興趣和對培養模式的評價3個影響因素。偏回歸系數為正數，說明自變量的變化與因變量成正相關；為家鄉人民服務、對全科醫學感興趣和認可培養模式者，基層基業意愿更高。見表2。

3 討論

3.1 訂單定向培養醫學專科生到基層工作的意愿不高

訂單定向醫學生免費培養政策，在定向招生、定向培養和定向就業方面符合農村學生的實際需求，受到普遍的歡迎。但調查結果顯示，42.12%訂單定向培養醫學專科生不愿意到基層醫療機構工作。其中女生占66.08%，即女生的不愿意程度更強。說明學生對這種培養方式認同不高，缺乏為基層醫療衛生服務的踏實精神[3]。

3.2 接觸基層醫療的機會少，服務基層意識不強

訂單定向免費醫學生培養政策不僅是農村孩子的新出路，更是提高基層醫療機構服務質量與水平的重要途徑[4]。調查結果顯示，只有57.88%訂單定向醫學專科生愿意畢業后選擇基層就業，其中，了解培養政策的占91.74%，即愿意到基層服務者大多對該政策非常了解。有42人假期參加了所簽約單位相關的工作，假期參加所簽約單位相關工作的學生選擇基層就業的意愿程度也非常高。因此，讓醫學生在讀期間多接觸基層臨床實際，可以加強履約行為，減少違約現象，堅定其服務基層的決心。

3.3 戶籍與就職地是否在同一州市影響基層就業意愿

訂單定向免費醫學生培養政策中規定：原則上只招收農村生源，在符合投檔要求的考生范圍內，優先錄取定崗單位所在縣生源[5]。從而界定了這些學生未來的工作環境。調查結果顯示，有54.42%的學生戶籍地與就職地在同一州市，其中60.89%的學生愿意基層就業；44.58%的戶籍地與就職地不在同一州市學生中，約一半的學生愿意到基層醫療機構工作。說明基層就業的意愿程度受簽約地點與戶籍地之間關系的影響。

3.4 報考原因影響基層就業意愿

本研究對象屬于3年制專科，主要是面向鄉鎮衛生院及以下的醫療崗位[6]。調查結果顯示，多數學生選擇報考的原因是無學費和就業壓力，可以減輕家庭經濟負擔和未來就業壓力，多為被動選擇，就讀期間違約現象頻發。只有26.76%的學生是因為對全科醫學感興趣和為家鄉人民服務。Logistic回歸分析結果顯示，“為家鄉人民服務、對全科醫學感興趣”、認可培養模式而報考的學生，基層服務的意愿較高。

表2 到基層就業意愿影響因素分析

4 建議

4.1 加強社會責任感教育，提高服務基層的意識

為引導訂單定向培養醫學專科生積極面對基層就業，建議培養院校在學生入學之初，就加強思想道德教育，開展人文素質講座，觀看老一輩志在基層服務的電影或紀錄片，舉行師生面對面座談會等，提高服務基層的意識，培養社會責任感，堅定服務基層、扎根基層的信心與決心。政府在加快基層醫療機構硬件設施建設的同時，應加強對縣鄉鎮的基礎建設、文化建設、公共服務建設，豐富年輕群體的精神生活，用現代化生活吸引他們[7-8]。摒棄“在農村，沒出息”的傳統思想，實現“我在基層，我光榮”的思想轉變，享受國家免費醫學教育陽光政策權利的同時，主動履行好服務基層的義務，提高責任意識，勇于擔當，做好新時代的接班人。

4.2 加強基層實踐機會，穩定醫療衛生服務人才

培養高校、衛生單位和社會方面應重視訂單定向免費培養醫學生的特點，履行各自職責，共同做好基層醫療衛生人才隊伍建設工作。加強臨床實踐，鼓勵學生利用寒暑假或課余時間去所簽約單位或就近社區衛生服務中心參加臨床實踐活動，倡導“早臨床，多臨床，反復臨床”[9]，激發學生學習的積極性，形成“以服務基層為榮，以扎根基層為己任”的社會風氣[10]。

4.3 保障與激勵并舉，做好生源地與需求地對接

由于存在基層醫療人才需求地與生源地不完全匹配的現象，為滿足每個基層醫療機構的醫學人才需求，建議政府及相關部門進一步完善招錄政策，基于生源地就業優先的原則，實施彈性選擇，在自主選擇畢業后就職地的同時，為避免需求地自身條件太差而無人報考的現象[11]，政府應對偏遠地區和醫療資源相對匱乏的需求地實施激勵政策，如提供住房、生活交通補貼，提高績效工資和退休養老待遇[12]。適當降低評職稱的難度，在職稱評定中考慮首診率、治愈率、簽約率、接診量及居民滿意度等指標；加強畢業后繼續教育，重視基地住培和帶教師資培訓與管理，彌補基層醫學人才缺口，壯大基層醫療衛生隊伍，全面推進城鄉公共衛生服務均等化的可持續發展[13]。

4.4 加大政策宣傳，完善基層衛生人才培養模式

為降低違約現象的發生，留住基層衛生人才，應在招生環節中堅持“嚴進嚴出”原則，篩選愿為家鄉人民服務、志當全科醫生的醫學人才。加強對考生及家長免費培養政策宣傳，解讀保障機制和具體實施辦法，使家長、學生清楚該項政策，鼓勵考生自主選擇。培養院校應進一步完善人才培養模式，根據學生的特殊性，培養其全科醫學理念，改革教學方式方法，優化課程結構，增加全科醫學、預防醫學、社會醫學等專業課程，增加地方常見病、慢性病的學習[14-16]；邀請全科醫學領域的骨干專家開展講座，拓寬學生的知識面，提高專業認同感。