“頸腰同治”溫針灸治療椎動脈型頸椎病肝腎不足證

徐豐 穆艷云

(1南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2丹陽市中醫院針灸科)

椎動脈型頸椎病(CSA)約占整個頸椎病的20%，多好見于中老年人，以眩暈、頭頸肩部疼痛、耳鳴等為主要臨床表現〔1〕。該病是由多種因素壓迫刺激椎動脈引起椎-基底動脈缺血，若未及時給予有效治療，患者還可產生聽力減退、記憶力減退及精神障礙等，甚至出現昏迷、猝倒〔2〕。目前臨床干預CSA的措施較多，如中西藥物內服、推拿、手術治療及針灸等，主要是針對頸部疼痛不適等進行局部對癥治療，可一定程度緩疼痛等癥狀，但易反復發作，且遠期療效尚不令人理想〔3〕。近年根據頸部和腰部在生理解剖、經絡循行、脊柱力學平衡等方面存在密切聯系及中醫學腎主骨生髓和肝腎同源或精血互資互用的理論，提出了“頸腰同治”的治療理念〔4，5〕。本研究在“頸腰同治”理論指導下，采取同時溫針灸頸部和腰部穴位及補益肝腎穴位治療，取得滿意效果，且探討該療法對患者血清學指標的影響，為“頸腰同治”溫針灸治療CSA提供研究依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2017年1月至2018年5月在丹陽市中醫院就診的CSA患者共112例。CSA診斷標準〔6〕：①頸性眩暈，曾有猝倒病史。②旋頸征陽性。③多伴交感神經癥狀。④X線片檢測結果：椎體間關節異常。⑤排除疾?。鹤祫用}Ⅰ段和椎動脈Ⅲ段受壓導致的基底動脈供血不足，心源性、眼源性和耳源性眩暈，神經官能癥與顱內腫瘤等。⑥顱多普勒超聲檢測結果為椎動脈平均流速(Vm)減慢。肝腎不足證診斷標準：根據《中醫病證診斷療效標準》〔7〕擬定。證候：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤；舌脈：舌紅少津，脈弦。納入標準：①具備CSA及中醫肝腎不足證診斷標準。②年齡25～70歲，性別不限。③近1個月內未采取相關治療者。④無心、肺、肝、腎、免疫等系統等嚴重疾病。⑤取得患者對本組治療方案的知情，且簽署知情同意書。排除標準：①對針灸治療過敏或自身體質過敏者。②既往頸部外傷者。③精神病者。④既往頸部手術者。⑤伴腫瘤、結核、骨折等骨骼病變者。⑥合并先天性頸椎畸形或頸椎管骨源性狹窄等病者。將所有患者按數字表法隨機分為對照組(56例)和治療組(56例)。兩組患者性別、體重指數(BMI)、年齡、病程及頸性眩暈與功能評分〔8〕比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究治療方案和知情同意書均經醫學倫理委員會審查同意。

1.2治療方法 基礎治療：均采取頜枕牽引療法?；颊呷】孔?，頸部向前傾與軀干縱軸呈10～30°，以患者舒適為宜，牽引質量為5～10 kg，一般質量由小至大，患者應有頸部受牽伸感覺，1次/d，每次約30 min，癥狀緩解后適當減少牽引時間，連續4 w。對照組：給予鹽酸氟桂利嗪(南陽普康集團衡淯制藥有限責任公司，國藥準字H41024086)，5 mg/d，每晚睡前口服，連續4 w。治療組：“頸腰同治”溫針灸法治療。取穴：肝俞、腎俞、太溪、三陰交、陽陵泉、懸鐘、關元、頸百勞、完骨、天柱，風池、氣海俞、腰5夾脊穴，除關元外均為雙側取穴。具體操作：患者取俯臥位，穴位皮膚常規消毒后，取一次性毫針(規格：0.30 mm×40 mm)，于諸穴直刺15～20 mm，待得氣后，施以平補平瀉手法行針，以患者局部有酸脹感但能忍受為宜，并在針柄上插一段長約2 cm艾條，點燃溫灸，每穴灸3壯，燃盡除去灰燼，諸穴留針30 min后出針。1次/d，每周治療6 d。療程：兩組連續治療4 w。

1.3觀察指標 ①兩組頸椎病臨床評價量表(CASCS)〔7〕評分。分別于治療前后評估患者的主觀癥狀(18分)、臨床體征(73分)及工作、生活、社會適應能力(9分)，得分越低提示病情越嚴重。②兩組頸性眩暈癥狀與功能評分。根據《頸性眩暈癥狀與功能評分法》〔8〕標準制定，分別于治療前后評價患者的頸肩痛(4分)、眩暈(16分)、頭痛(2分)、心理及社會適應(4分)、日常生活和工作(4分)，得分越低提示病情越嚴重。③兩組椎動脈檢測。分別于治療前后采取彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查兩組椎動脈的血流速度及血管內徑。④兩組肝腎不足證癥狀評分。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》中頸椎病癥狀分級量化表〔9〕擬定。分別于治療前后按癥狀分級評價患者的眩暈、頭痛、耳鳴、失眠多夢、肢體麻木，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為4分。⑤兩組血清內皮素(ET)、前列環素(PGI2)、內皮源性超極化因子(EDHF)水平。血清取樣：晨起空腹下抽取患者外周血3 ml左右，常規離心取血清，-20℃保存待統一測定；分別于治療前后采取酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定，ET試劑盒由上海允麥生物科技有限公司提供(貨號：YM-E3338W)，PGI2由上海晶抗生物工程有限公司 提供(貨號：BIO-JK61016)，EDHF試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司提供(貨號：abx257420)。⑥兩組安全性評價：檢測兩組患者療程中并發癥或不良反應發生情況。

1.4療效標準 根據《中醫病證診斷療效標準》〔10〕擬定。痊愈：眩暈等癥狀完全消失，CASCS積分減分率≥95%，肝腎不足積分≥95%。顯效：眩暈等癥狀基本消失，能夠自己行走，CASCS積分減分率≥70%但<95%，60%≤肝腎不足積分<95%。改善：眩暈及伴隨癥狀顯著減輕，但不能獨立行走，CASCS積分減分率≥30%但<70%，30%≤肝腎不足積分<60%。無效：眩暈等癥狀輕微改善甚或無任何變化，CASCS積分減分率不足30%，肝腎不足積分<30%。肝腎不足評分=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%?？傆行?(痊愈+顯效+改善)例數/總例數×100%。

1.5統計學處理 采取SPSS19.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組CASCS和頸性眩暈癥狀與功能評分比較 治療后，兩組CASCS和頸性眩暈癥狀與功能評分明顯增加(P<0.01)。治療組治療后CASCS和頸性眩暈癥狀與功能評分明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

組別CASCS評分治療前治療后t值P值頸性眩暈癥狀與功能評分治療前治療后t值P值對照組71.11±7.9386.03±8.9912.0050.0017.52±2.8621.90±2.817.9430.00治療組71.15±7.8689.91±9.4417.4500.0017.59±2.9426.51±3.0310.0130.00t/P值0.109/0.8816.531/0.000.099/0.9219.448/0.00

2.2兩組頸椎動脈口徑和血流速度比較 治療后，兩組椎動脈血流速度和口徑顯著增加(P<0.01)。治療組治療后椎動脈血流速度和口徑顯著高于對照組(P<0.01)，見表3。

組別左側平均血流速度(cm/s)治療前治療后t值P值右側平均血流速(cm/s)治療前治療后t值P值對照組31.13±3.5140.56±4.889.0960.0030.09±3.5939.13±4.449.9630.00治療組31.09±3.4549.04±5.3417.9430.0030.14±3.7248.64±5.1518.0440.00t/P值0.133/0.9418.821/0.0000.139/0.9498.946/0.000組別左側口徑(mm)治療前治療后t值P值右側口徑(mm)治療前治療后t值P值對照組2.80±0.353.29±0.375.7210.002.79±0.303.27±0.365.8630.00治療組2.77±0.323.81±0.4110.0430.002.75±0.293.79±0.429.5310.00t/P值0.124/0.8905.431/0.0000.127/0.9045.090/0.000

2.3兩組肝腎不足證癥狀評分比較 治療后，兩組肝腎不足證癥狀(眩暈、頭痛、耳鳴、失眠多夢、肢體麻木)評分明顯減少(P<0.01)。治療組治療后肝腎不足證癥狀評分顯著低于對照組(P<0.01)，見表4。

組別眩暈治療前治療后t值P值頭痛治療前治療后t值P值對照組3.13±0.342.01±0.247.2170.0003.06±0.352.03±0.237.7410.000治療組3.09±0.331.33±0.1611.5440.0003.03±0.331.31±0.1511.5210.000t/P值0.105/0.8736.449/0.0000.109/0.1096.390/0.000組別耳鳴治療前治療后t值P值失眠多夢治療前治療后t值P值肢體麻木治療前治療后t值P值對照組3.11±0.342.07±0.247.8300.0003.16±0.372.05±0.277.8050.0003.18±0.352.06±0.257.8940.000治療組3.07±0.361.41±0.1611.1690.0003.12±0.351.38±0.1511.7620.0003.16±0.341.21±0.1411.9670.000t/P值0.103/0.8716.931/0.000.101/0.8636.983/0.000.092/0.8947.051/0.00

2.4兩組療效比較 治療4 w后，治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

2.5兩組血清ET、PGI2、EDHF水平比較 治療后，兩組血清ET水平明顯減少，PGI2、EDHF水平顯著增加(P<0.01)。治療組治療后血清ET水平顯著低于對照組，PGI2、EDHF水平明顯高于對照組(P<0.01)，見表6。

表5 兩組治療4 w后療效比較〔n(%),n=56〕

組別ET(pg/ml)治療前治療后t/P值PGI2(pg/ml)治療前治療后t/P值EDHF(mm)治療前治療后t/P值對照組95.44±10.0580.31±8.8114.489/0.0065.14±97.8572.10±8.046.725/0.0090.05±9.6398.14±10.447.644/0.00治療組95.31±10.0975.01±8.1219.776/0.0065.06±7.7588.93±9.6520.531/0.0090.11±9.78112.55±12.3119.841/0.00t/P值0.117/0.8645.903/0.000.103/0.90515.631/0.000.119/0.85011.009/0.00

2.6兩組不良反應發生率比較 對照組有6例(10.71%)出現不良反應，其中2例瞌睡、3例疲憊及1例惡心；治療組9例(16.07%)出現不良反應，2例出現瞌睡、2例伴疲憊、2例惡心及3例局部皮下血腫或皮疹；兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

CSA屬中醫學“頸痹”病范疇，腎主骨生髓，腎精足則骨骼強健有力；肝藏血主筋而束骨，肝血足則運動自如、弛張正常。肝腎同源，肝臟儲藏和調節血液，以濡養四肢百骸，多余之血則流入腎轉為腎精；腎所藏之精也可化為血液，以補充肝臟之所需。中老年人氣腎逐漸虧虛、肝失所養，肝腎不足，精血虧虛，致骨骼失養。筋脈失濡，引起骨骼外形與結構異常，稍微勞累或外邪易侵襲，引起骨、筋、肉的退行性改變，便氣血壅滯，經絡不通，不通則痛或不榮則痛，發為本病〔11〕。頸椎、腰椎均為脊柱的組成部分，兩者經軟骨、韌帶、滑膜關節相連，脊柱的任一運動均需頸、腰等多個活動節段協作完成〔12〕。足太陽膀胱經和督脈都沿頸部和腰部分布，足太陽脈病變能同時導致頸項和腰痛的不適之癥〔12〕。由于過度彎曲、姿勢不良、骨盆受力不均等，為了維持穩定的生物力學頸椎、腰椎做出了相應調整，加之外力作用極易導致脊柱局部肌肉勞損、椎體失穩，影響脊柱的穩定性，出現諸如“頸腰綜合征”等疾病〔12〕。故采取“頸腰同治”干預CSA肝腎不足證體現了中醫學整體辨證論治的思想。

本研究取穴中腎俞為足太陽膀胱經穴及腎的背俞穴，可益腎助陽、強腰利水；肝俞可調節肝藏血功能、調整營衛、疏通經絡以恢復陰陽平衡；太溪屬可滋補肝腎，養血柔筋；針刺肝俞、腎俞、太溪起到補益肝腎、滋水涵木之功效；關元為小腸募穴，針刺可壯腎氣；三陰交具有調補肝腎、健脾和胃、活血化瘀的作用，可調理肝、脾、腎三藏之氣；陽陵泉可疏通經絡、活血祛滯、疏筋利節、止痛解痙；懸鐘可清髓熱、祛風濕、通經絡，又為八會之髓會，“髓者，骨之精氣也”，腎主骨，對腎臟有調節作用；頸百勞可滋補肺陰、舒筋活絡，是治療頸肩部勞損經外奇穴，針刺可緩解頸部一切勞損；風池穴為手足少陽經與陽維脈的交會穴，可調暢腦部脈絡氣血運行，調整全身陰陽氣血平衡，使清陽之氣上升入清竅；天柱穴屬足太陽膀胱經，可疏通頭部太陽經氣，具有舒筋活絡、調和氣血的作用；完骨有升清陽、醒神明的功效；針刺風池、天柱、完骨3穴可激發人體經氣，促進頸部血液循環，減輕頸椎病變刺激血管，并擴張椎-基底動脈，增加腦血流量；氣海俞能夠通調膀胱經之氣，疏通局部經筋脈絡氣血，起到止痛作用；腰夾脊穴可舒筋活絡、調節臟腑功能，腰5夾脊穴周圍有豐富神經纖維，針刺可強脊健腰、振奮陽氣、健腦補髓。使用溫針灸法，即在針刺基礎上加入艾條燃燒，進一步溫經通絡、消瘀散結、溫腎固本，促進頸項部微循環，減輕椎基底動脈缺血〔13〕。

本研究結果提示本組“頸腰同治”溫針灸治療CSA能促進患者癥狀、頸部功能的改善；明顯改善頸部血液循環；更好改善肝腎不足證癥狀；且未明顯增加不良反應。

CSA的發生機制較為復雜，椎骨質增生、頸椎曲度異常及椎間節節不穩等均可通過牽拉、刺激、壓迫頸椎動脈或椎動脈局部交感神經叢，使椎動脈痙攣、管腔變窄，導致椎基底動脈供血不足而發為本病〔14〕。CSA患者的椎體局部血流峰速顯著低于正常人，而阻力指數明顯大于正常人〔15〕。ET是目前已知最強和效應最持久的內源性血管活性肽，通過旁分泌、自分泌、循環分泌方式維持收縮血管，CSA患者外周血中ET水平顯著升高〔16〕。PGI2通過激活腺苷酸環化酶，使細胞內環磷酸腺苷濃度增加，發揮血管舒張效應〔17〕。EDHF可激活血管平滑肌的鈣激活鉀通道，促進血管舒張〔18〕。本研究結果提示“頸腰同治”溫針灸療法可能通過調節患者體內ET、PGI2、EDHF水平，改善局部血液循環，發揮治療作用。

綜上所述，“頸腰同治”溫針灸治療CSA肝腎不足證可明顯改善患者的臨床癥狀、椎動脈血流指標及證候癥狀，提高臨床療效，且安全性好，調節患者體內的ET、PGI2、EDHF水平可能是其療效途徑之一。