CEUS評價不同血壓狀態下高血壓伴低回聲頸動脈斑塊患者斑塊內微血管灌注

陳繼業，馮艷紅

(1.錦州醫科大學附屬第一醫院超聲科，遼寧 錦州 121001;2.錦州醫科大學附屬盤錦遼油寶石花醫院功能檢查科，遼寧 盤錦 124010)

頸動脈斑塊與腦梗死密切相關，伴有頸動脈斑塊的高血壓患者是斑塊脫落造成腦卒中的易患人群[1]。通過頸動脈斑塊聲學造影技術對斑塊內微血管灌注程度進行半定量及定量觀察，可以評價斑塊易損性[2]。賁志飛等[3]利用CEUS聯合動態血壓監測研究血壓是否影響斑塊的穩定性，以患者24 h血壓平均值為參數，但24 h血壓值存在波動，而此波動是否影響斑塊的微血管灌注目前尚缺乏研究。本研究采用CEUS觀察高血壓患者24 h內血壓最高值與最低值時斑塊內增強強度(enhanced intensity, EI)及增強分級的差異，探討血壓波動對斑塊內微血管灌注的動態影響,旨在為個體化評價高血壓患者斑塊穩定性提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2—10月于錦州醫科大學附屬盤錦遼油寶石花醫院就診的27例高血壓伴頸動脈斑塊患者，男19例，女8例，年齡49～61歲，平均(57.6±6.6)歲。納入標準：①符合2017年美國心臟病學學會(American College of Cardiology, ACC)及美國心臟協會(American Heart Association, AHA)等聯合發布的2017版《美國成人高血壓防治指南》[4]標準，收縮壓≥130 mmHg，伴或不伴舒張壓≥80 mmHg；②常規頸動脈超聲檢查發現頸動脈存在低回聲斑塊，且斑塊厚度≥1.5 mm。排除標準：①造影劑過敏或過敏體質者；②有CEUS檢查禁忌證，如急性心力衰竭、急性心肌缺血性病變、肺功能衰竭、腎功能衰竭及重癥感染等；③活動性出血、血液病及惡性腫瘤患者；④患有精神疾病不能配合檢查者；⑤甲狀腺功能異常者。本研究經我院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epiq7或7c彩色多普勒超聲診斷儀，5～12 MHz線陣探頭，內置CEUS軟件。CEUS前2天禁止吸煙，禁止飲用酒、咖啡和茶，避免劇烈運動及情緒激動，于平靜狀態下結合病史及利用24 h血壓監測儀監測血壓動態變化，記錄24 h中血壓最高值與最低值出現的時間。當天根據血壓監測結果，選擇患者除睡眠時間外的血壓最高值和最低值時各進行一次CEUS觀察頸動脈斑塊，并將結果分別納入血壓最高值組及最低值組。

超聲檢查時，囑患者仰臥，首先以常規灰階超聲檢查雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及椎動脈，記錄斑塊數量、厚度及灰階特點，結合彩色多普勒結果記錄頸動脈狹窄程度，選取低回聲斑塊作為造影斑塊，將單發低回聲斑塊直接納入研究，對多發低回聲斑塊選取厚度最大及位于血管后壁者作為造影斑塊。啟動雙幅對比造影模式，機械指數為0.08，焦點位置設置在對應深度2～3 cm。以5 ml生理鹽水混合造影劑聲諾維2 ml充分震蕩，制備成混懸液，將22G套管針埋入肘正中靜脈，外置三通管，每次團注2.4 ml混懸液后立即用5 ml生理鹽水沖管，同時連續采集并存儲3 min動態圖像。

1.3 圖像分析 由2名有豐富CEUS經驗的高年資醫師分析圖像，意見不一致時經協商解決。分別采用半定量及定量方法評價斑塊增強強度。

1.3.1 半定量評價 將頸動脈斑塊增強程度依視覺分為0～4級[5]：0級，不增強；1級，僅外膜可見增強；2級，斑塊內少量散在點狀增強；3級，短線樣增強深入斑塊內；4級，斑塊內團狀或彌漫性增強。

1.3.2 定量評價 采用QLAD軟件，在儲存圖像上手動勾勒斑塊ROI，之后逐幀觀察造影圖像中斑塊的穩定性，剔除因斑塊偏移造成測量不準確的圖像，分析起始點選在注射造影劑前數秒，作為分析時的初始強度，軟件自動生成斑塊內造影時間-強度曲線(圖1)，計算斑塊內EI，EI=峰值強度-初始強度。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用配對樣本t檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；收縮壓、舒張壓與EI的相關性分析采用線性回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 半定量評價結果 血壓最高值組：頸動脈斑塊增強程度1級5例、2級9例、3級7例、4級6例；血壓最低值組：1級6例、2級9例、3級7例、4級5例。2組間頸動脈斑塊造影半定量分級差異無統計學意義(Z=0.36，P>0.05)。

2.2 定量評價結果 血壓最高值組與血壓最低值組間，EI、收縮壓、舒張壓差異均有統計學意義(P均<0.05，表1)。

2.3 相關性分析 EI與收縮壓、舒張壓均呈正相關?；貧w方程為：EI=-14.62+0.13×收縮壓(P<0.05，圖2);EI=-7.92+0.13×舒張壓(P<0.05，圖3)。

表1 血壓最高值組與血壓最低值組的血壓及EI比較(±s，n=27)

表1 血壓最高值組與血壓最低值組的血壓及EI比較(±s，n=27)

組別EI(dB)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血壓最高值組3.60±1.78146.00±10.5089.56±3.25血壓最低值組2.98±1.59126.78±7.4579.52±6.28t值2.4418.3010.19P值0.02<0.01<0.01

圖1 QLAD軟件中手動勾勒ROI，自動生成時間-強度曲線 圖2 收縮壓與斑塊EI的相關性 圖3 舒張壓與斑塊內EI相關性

3 討論

國內外高血壓防治指南均強調關注高血壓帶來的血管內皮損傷、斑塊形成風險及臨床評估的重要性[6-8]。高血壓是一種影響各器官功能的全身性疾病，在血壓升高的初始階段，全身小動脈就已發生血管管壁重構或彈性下降等病理改變；隨著病情進展，患者血壓晝夜節律消失，血流對血管壁的剪切力增加，頸動脈內-中膜增厚，最終促進動脈硬化發生和發展[9-10]。近年研究[11]表明，頸動脈斑塊的易損性與斑塊內新生血管密切相關；新生微小血管缺乏完整的血管壁結構，僅由一層菲薄內皮細胞構成管腔結構，故脂質和巨噬細胞等易于沉積在斑塊內，同時也易發生出血與壞死，造成斑塊破損脫落，尤其在血壓波動較大的情況下，更易誘發斑塊脫落而引起腦卒中。CEUS在頸動脈斑塊易損性的臨床評估中應用廣泛。Shah等[5]發現動脈斑塊內造影劑充盈越多，斑塊內新生血管數量越多，斑塊的易損性越高，越易發生破裂、出血，甚至脫落造成腦內血管阻塞。熊莉等[12]也發現，動脈斑塊的CEUS半定量分級越高，斑塊內新生血管越豐富，與有癥狀腦卒中的相關性也越高。國內學者[13]研究顯示，利用EI等定量參數分析斑塊內增強程度，不僅與半定量分級標準具有很好的相關性，并且與斑塊的病理改變的相關性也較好。

本研究采用CEUS半定量分級及QLAD定量分析軟件觀察頸動脈斑塊內微血管灌注情況，發現半定量評價方法顯示高血壓患者血壓最高值下與血壓最低值下低回聲斑塊造影增強分級無明顯差異，提示在不同血壓條件下，半定量標準評估頸動脈低回聲斑塊內新生血管數量尚存在一定局限性，即血壓波動不會對半定量造影結果產生影響，因而不能準確反映斑塊內微血管的灌注情況，進而有可能低估病情；采用半定量分級方法動態評估斑塊易損性尚需進一步研究。定量分析是利用QLAD定量軟件量化分析ROI內的信號強度，可以克服人眼視覺對于圖像辨別能力的差異。本研究發現高血壓患者血壓最高值下與血壓最低值下斑塊內EI差異有統計學意義，且隨血壓增高、尤其是收縮壓升高，斑塊內EI增高，表明血壓水平對低回聲斑塊內微血管血流灌注的影響客觀存在。與賁志飛等[3]研究不同的是，本研究重點關注患者24 h不同時間點的血壓值，并在最高值與最低值下進行比較，發現在個體血壓波動條件下，斑塊內血流灌注存在差異。血壓水平受心功能和外周循環阻力共同調節，外周阻力中，脈管系統的調節取決于血管自身生理狀態及神經、代謝物質的綜合作用，而血管壁是血管調節的解剖學基礎。斑塊內新生血管缺乏完整的管壁結構，無周圍支撐的結締組織、基膜及受體，調節血流量的能力較弱；血壓上升后，可能造成灌注壓提高，進而產生造影定量參數變化，而這種變化可能在高血壓患者血壓突然升高時在斑塊內部形成高張狀態，成為脫落的風險之一。但國外學者[14]提出動脈壓明顯升高時會對CEUS的微氣泡信號產生抑制作用，本研究結果與之不同，但上述研究[14]是在慢性肝損傷的背景下進行，是否目標區域周圍軟組織環境的不同，血壓對造影劑微泡產生的影響也不同？有待進一步觀察。

本研究的局限性：①納入患者年齡偏大；②納入斑塊均為低回聲斑塊，可能造成結果偏倚；③未將高血壓患者按照波動曲線進行具體歸類分組；④樣本量較小。

總之，利用CEUS可對頸動脈斑塊內新生血管情況進行評估，且定量方法較半定量方法更為準確。血壓是影響斑塊內灌注狀態的因素之一，對高血壓伴有頸動脈低回聲斑塊患者進行CEUS動態評估斑塊穩定性時，應合理選擇造影時間，這對于個體化評價頸動脈斑塊具有一定臨床意義。