高頻超聲評價甲狀腺術前聲帶運動的臨床研究

武靜芳 李雪梅 遠麗 袁永學

(中國康復研究中心附屬北京博愛醫院超聲科 北京 100068)

甲狀腺腫瘤是最常見的頭頸部腫瘤之一，最有效的治療方式是外科手術[1-2]。目前，國內甲狀腺術前聲帶檢查并不普及，聲帶檢查主要依靠喉鏡，但其費用高，具有侵入性，部分患者難以接受，強行檢查可能會誘發喉痙攣。超聲則是一種方便、快捷、無創、實時、費用低的檢查方法，不僅在幾分鐘之內可以了解聲帶的運動，還可以為臨床提供甲狀腺腫瘤和喉返神經的位置關系，因此，越來越受到臨床醫師的關注。本研究在前期高頻超聲對成人喉部結構顯示情況的研究[3]基礎上，旨在探討高頻超聲在甲狀腺術前聲帶檢查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年3月～2018年7月在我院行甲狀腺手術的患者157例，其中男性39例、女性118例，年齡23～83歲，平均(44.30±13.78)歲。甲狀腺癌41例，其中男性10例、女性31例；甲狀腺良性腫塊116例，其中男性29例、女性87例。

病例入選標準：同意術前1 d行超聲及喉鏡檢查；病例排除標準：因腦血管病變引起聲帶異常及不接受喉鏡檢查的患者。本研究已經通過中國康復研究中心倫理委員會審核。

1.2 儀器及方法 使用HITACHI6500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～18 MHz。

患者取仰臥位，肩后墊枕，下頜抬高，使頸部盡量伸直，掃查范圍從下頜骨下緣至環狀軟骨下緣水平。

觀察內容：囑患者發“E”音時觀察聲帶是否呈對稱性振動；囑患者做吞咽動作的同時觀察聲帶的外展和內收。

超聲診斷聲帶功能異常的標準。Ⅰ級(正常)：雙側聲帶對稱性運動；Ⅱ級：一側聲帶較對側聲帶運動幅度減低；Ⅲ級：一側聲帶位置固定。Ⅱ、Ⅲ級為聲帶運動障礙即聲帶麻痹[4]。

1.3 統計學處理 應用SPSS 22.0統計學軟件。以喉鏡為金標準對超聲檢查進行Kappa檢驗。Kappa值0.61～0.80認為高度一致性，0.81～1認為幾乎完全一致性。所有統計數據以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前聲嘶與聲帶麻痹的關系 甲狀腺術前11例聲音嘶啞患者喉鏡檢查為聲帶麻痹，2例術前無聲嘶患者喉鏡結果為聲帶麻痹，13例聲帶麻痹術后病理結果均為甲狀腺癌。

2.2 術前喉鏡和超聲檢查聲帶運動結果 喉鏡診斷聲帶Ⅰ級144例，其中男性35例、女性109例；超聲診斷聲帶Ⅰ級130例，其中男性22例、女性108例。喉鏡診斷聲帶Ⅱ級4例，均為女性；超聲診斷聲帶Ⅱ級4例，均為女性。喉鏡診斷Ⅲ級9例，其中男性4例、女性5例；超聲診斷Ⅲ級5例，其中男性1例、女性4例。另有18例超聲檢查未顯示聲帶，包括男性16例、女性2例。

2.3 以喉鏡作為金標準對超聲可見聲帶患者進行一致性分析 157例患者行超聲檢查，聲帶可見139例，診斷聲帶Ⅰ級130例、聲帶麻痹9例，其中1例患者喉鏡診斷Ⅰ級而超聲診斷Ⅱ級，1例患者喉鏡診斷Ⅱ級而超聲診斷Ⅰ級。經統計學一致性分析得出，Kappa=0.881，P<0.001，說明超聲評價聲帶與喉鏡具有高度的一致性(表1)。高頻超聲診斷聲帶麻痹的符合率為98.6%，敏感度為88.9%，漏診率為11.1%，特異度為99.2%，誤診率為0.8%。

表1 喉鏡和超聲聲帶結果一致性分析(n)

2.4 超聲初篩檢查流程 詳見圖1。

圖1. 超聲篩查的流程圖

按照圖1超聲作為聲帶初篩方法，僅需對聲帶麻痹及未見聲帶患者行喉鏡檢查，降低了喉鏡檢查例數，但有1例喉鏡診斷聲帶麻痹Ⅱ級患者。正常聲帶閉合、開放狀態和聲帶固定的超聲和喉鏡檢查結果詳見圖2。

圖2. 不同狀態聲帶喉鏡和超聲檢查 A.超聲顯示正常聲帶閉合狀態；B.喉鏡顯示正常聲帶閉合狀態；C.超聲顯示正常聲帶開放狀態；D.喉鏡顯示正常聲帶開放狀態；E.超聲顯示左側聲帶固定于正中；F.喉鏡顯示左側聲帶固定于正中

3 討論

聲帶麻痹是指支配喉肌的運動神經受損，引起聲帶運動障礙。本研究中11例聲音嘶啞和2例無聲音嘶啞患者在甲狀腺術前喉鏡檢查中診斷為聲帶麻痹，也就是說單靠聲音嘶啞來判斷是否存在聲帶麻痹是不可靠的。當喉返神經受壓或是損害時，最先出現的是外展肌麻痹，然后逐漸累及內收肌，內收肌麻痹才會導致音質改變。所以，外展肌麻痹不會出現聲音嘶啞，內收肌麻痹導致聲帶閉合不全時出現聲音嘶啞。后期健側聲帶可以代償，聲音嘶啞消失。因此，甲狀腺術前聲帶檢查很有必要，有利于術后聲音嘶啞原因分析，也是法律指證的重要證據。

目前，聲帶檢查主要依靠喉鏡，費用高，具有侵入性，部分患者無法耐受且存在潛在的醫療風險，因此，甲狀腺術前是否行喉鏡檢查爭議比較大，沒有成為常規檢查。高頻超聲具有無創、實時、方便、費用低的特點，同時越來越多的研究表明：高頻超聲可以用于聲帶檢查[3-5]，且喉部多個結構的顯示并不能提高聲帶麻痹的診斷率，可以僅觀察聲帶來除外聲帶麻痹[6]。但是，國內甲狀腺術前超聲聲帶檢查鮮有報道。前期我們對正常人喉部結構超聲顯示率的研究[3]證實，性別是影響聲帶顯示率的顯著獨立因素，女性顯示率明顯優于男性。Wong等[7]研究也表明，女性成年人聲帶顯示率是男性的13倍。體外實驗發現，隨著雌激素的增加，雌激素受體陽性的甲狀腺癌原代培養細胞增殖反應增強，因此認為雌激素可能是誘發女性甲狀腺癌的重要因素[7]。這也解釋了本研究中女性甲狀腺癌發病率明顯高于男性的原因。而近年來一些研究[8-10]也證實甲狀腺癌女性發病率顯著高于男性，女性與男性的比例約3∶1。就甲狀腺癌的發病率及超聲在女性聲帶的顯示率而言，超聲具有評價甲狀腺術前聲帶麻痹的潛力。

本研究以喉鏡診斷為金標準，超聲診斷聲帶麻痹的敏感度和特異度分別為88.9%和99.2%，說明超聲與喉鏡具有很好的一致性。尤其是超聲在診斷聲帶Ⅰ、Ⅲ級的符合率更高，說明超聲可以用于甲狀腺術前聲帶的初篩。但是我們仍不認為超聲可以完全取代喉鏡。本研究中2例老年女性患者在聲帶Ⅱ級診斷方面存在爭議；可能和甲狀軟骨骨化影響聲像圖的清晰度有關，從而導致誤診及漏診。這一現象希望能通過未來提高超聲圖像清晰度來改善，或是建議圖像欠清晰的患者行喉鏡檢查。

按照圖1把超聲作為聲帶檢查的初篩方法，喉鏡僅對超聲診斷聲帶麻痹和聲帶未見的患者進行檢查，術前喉鏡檢查數量將會減少82.2%，醫療成本將會大大降低，同時也為不能耐受喉鏡檢查的患者提供另一種檢查方式。本研究遺漏了1例Ⅱ級聲帶麻痹患者，但比術前未行或拒絕接受喉鏡檢查有可能遺漏更多聲帶麻痹要好得多。

綜上所述，超聲與喉鏡檢查結果具有很好的一致性，在甲狀腺術前聲帶檢查中有很好的前景和臨床應用價值，值得推廣。