北京地區限定人群視網膜靜脈阻塞與視盤面積相關性的研究△

徐捷 王亞星 張琪 徐亮

(北京市眼科研究所 北京同仁眼科中心 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科 眼科學與視覺科學北京市重點實驗室 北京 100005)

視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)是僅次于糖尿病視網膜病變的最常見視網膜血管疾病，可嚴重威脅患眼視力，影響患者生活質量[1]。目前,關于RVO的發病機制仍不明確，且尚無明確有效的治療方法。同時，大量研究[2-4]報道認為，RVO的發生是心腦血管疾病發病危險性增加的征兆。Rogers等[5]進行的一項Meta分析，將美國、歐洲、亞洲及澳大利亞的相關研究進行了匯總，共68 751例研究對象。他們發現，對年齡、性別標準化后RVO的患病率為0.52%。高齡、高血壓、糖尿病、系統性血管疾病等多種全身性因素，可能導致視網膜動靜脈管壁結構、血液流變學以及血液成分的改變，均與RVO的發生存在一定相關性。青光眼、高眼壓癥患者等局部危險因素與RVO患病率的增高已得到證實。研究[6]認為，可能是由于機械壓迫以及隨之發生的血管內膜增生導致了視網膜血管壁的結構改變，從而導致了RVO的發生。通常RVO發生的起始部位是視盤，視網膜血管由篩孔穿出視盤進入眼內，小面積視盤的篩孔相較于大面積視盤的篩孔或許更加擁擠，所以推測血管發生阻塞的概率更高。由于在基于人群的研究中還沒有系統地討論小視盤作為RVO危險因素的潛在作用，因此我們在基于人群的基礎上進行了這項研究。本研究是從流行病學角度描述北京城鄉地區40歲以上受檢人群中RVO與視盤面積大小的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究人群 本研究資料來自“北京眼病研究”2001年6～10月進行的基線調查。入選的40歲以上人群共5 324人，4 439人參加了調查(應答率為83.4%)，包括北京大興區榆垡鄉3個自然村1 973人和北京城區北部4個社區2 466人。在2011年的10年隨訪調查中，有2 695人參與(379人死亡，失訪1 365人，總應答率為60.7%。若去除死亡人數，則存活者的應答率為66.4%)。所有被調查者均簽署了知情同意書。眼底照片右眼清晰可評價者4 335人(98%，4 335/4 439)進入本研究。農村1 922人(44．3%)、城市2 413人(55.7%)；男性1 896人、女性2 439人；平均年齡為(56±10)歲(40～101歲)。269眼無眼底照片或眼底照片不清晰而無法評價，主要原因是有散瞳禁忌證或晶狀體明顯混濁者[7]。

1.2 方法 由經驗豐富并接受過培訓的技術員對復方托吡卡胺散瞳20 min后的受試者進行眼底彩色照相(Canon CR6-45NM眼底照相機)，以視盤和黃斑區為中心拍45°彩色眼底照片各l張。首先由1位經培訓的評價者閱讀所有眼底照片，挑選出可疑的或確定RVO的眼底照片，最終診斷由2位眼科專家再次閱片確定。RVO診斷標準：根據阻塞位點的不同將其分為視網膜中央靜脈阻塞、視網膜分支靜脈阻塞和視網膜半側靜脈阻塞3類。視網膜中央靜脈阻塞的特征是視網膜水腫、視盤充血或水腫，以視盤為中心廣泛的淺層和深層視網膜出血及靜脈擴張，視網膜靜脈閉塞和白鞘。視網膜分支靜脈阻塞受累區域視網膜水腫，放射狀視網膜出血或深層視網膜出血，視網膜內微血管異常或視網膜動靜脈吻合支，相應視網膜分支靜脈迂曲擴張、閉鎖或白鞘。視網膜半側靜脈阻塞特征是視網膜中央靜脈的上或下分支阻塞，相應視網膜上部或下部受累。

本研究主要就調查人群的眼底照片作視盤形態學分析。眼底照相機的底片放大倍數為1.8 , 從事眼底照相的技術員均為受過專業技術培訓的固定人員。應用眼底視神經圖像分析系統(由北京市眼科研究所研制)測量視盤、盤沿面積、視杯面積和杯盤比(C/D)。小視盤為視盤面積<2.0 mm2，大視盤為視盤面積>3.0 mm2，正常大小為視盤面積2～3 mm2[8]。

1.3 影響因素的收集與檢測 問卷調查包括一般人口資料、系統性疾病史、眼部疾病史等。眼科檢查包括視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、驗光、眼底照相等。

1.4 統計學處理 用SPSS統計學軟件包進行統計分析(SPSS for Windows, version 22.0, IBM-SPSS, Chicago, IL, USA)。①主要參數計算平均值(均數±標準差)。②單因素分析：靜脈阻塞有無作為因變量，其他眼部及全身因素作為自變量。③多因素分析：靜脈阻塞有無作為因變量，單因素分析中篩選出與靜脈阻塞顯著相關的眼部及全身因素作為自變量。用逐步剔除的方法去掉多因素分析中由于與其他參數共線性而不再符合分析條件的參數和與靜脈阻塞不再顯著相關的變量。④將P<0.05 作為有統計學意義的標準得出相應的比值比(odds ratios，OR)和95%可信區間(95% confidence interval, 95%CI)。本研究由于RVO數量少，因此，統計中沒有單獨分析視網膜中央靜脈阻塞、視網膜分支靜脈阻塞。

2 結果

2.1 基本人群描述 本研究納入4 335人的4 335只右眼，平均年齡為(56.20±10.59)歲(40～101歲)，平均屈光度為(0.3±2.1)D(19.8 ～+12.3 D)，平均視盤面積為(2.61±0.50)mm2(0.93～5.82 mm2)。RVO的患病眼數為37眼(0.9%)。在2001～2011年10年間，共2 515人的右眼納入研究，其中30眼出現了新發的RVO，以眼數計發病率為1.19%。RVO患者中,5眼是視網膜中央靜脈阻塞,32眼是視網膜分支靜脈阻塞。單因素分析中，RVO的患病率與年齡(P= 0.001;OR: 1.053)、青光眼患病率(P<0.001；OR:6.57)及杯盤比(P= 0.03;OR:17.814)顯著相關。多因素分析中，RVO的患病率與年齡(P=0.005;OR: 1.046)及青光眼患病率(P=0.001；OR:4.713)顯著相關。RVO組與非RVO組在年齡、青光眼患病率、杯盤比方面差異有統計學意義，在性別、視盤面積方面差異無統計學意義(表1)。

根據視盤面積將人群分為大視盤組、中視盤組及小視盤組，各組間的RVO患病率及10年后RVO發病率差異均無統計學意義(P值均>0.05；表2)。

表1 RVO組與非RVO組相關參數對比

表2 不同面積的視盤在靜脈阻塞患病率及發病率的對比

注：a示大視盤組與中視盤組的統計學差異比較；b示大視盤組與小視盤組的統計學差異比較；c示中視盤組與小視盤組的統計學差異比較

3 討論

RVO是繼糖尿病視網膜病變后第2種常見的引起視力喪失的視網膜血管性疾病。有研究[9]顯示，視網膜靜脈內血栓形成以及繼發性血管內皮細胞增生和慢性炎癥反應引起視網膜靜脈回流受阻；在視盤篩板處視網膜動脈、靜脈相對擁擠，視網膜中央靜脈在此變得僵硬而導致血流紊亂及血栓形成；另外血管內皮細胞損傷和增生、血流黏度的增加都會加速血栓的形成，均與RVO形成相關。流行病學研究[10]顯示，RVO是多因素引起的視網膜血管疾病，高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等是引起RVO重要系統性危險因素；機械壓迫以及隨之發生的血管內膜增生導致的視網膜血管壁的結構改變是引起RVO的局部危險因素。早在1981年，Green等[11]提出視盤特殊的解剖結構可能與RVO有關。

本研究顯示RVO組與非RVO組在視盤面積上差異無統計學意義，且大視盤組、中視盤組及小視盤組各組間的RVO患病率及10年后RVO發病率差異均無統計學意義。本研究與Strahlman等[12]基于醫院人群的研究一致，可能因為視乳頭的靜脈回流受阻與篩孔大小有關，與整個視盤面積無關。且Jonas等[13]研究顯示，篩孔大小是獨立于視盤面積的因素，因此小視盤并不意味著篩孔小。然而BDES研究[14]發現，在排除青光眼及眼壓>21 mmHg患者后，視盤面積較大者RVO發病的危險性增加，因為大視盤者篩板前后的壓力差有可能加重中央組織的變形和移位，使青光眼易感性更高，青光眼由于機械壓迫引起的血管內膜增生導致了血管壁的結構改變，加重了RVO發生的可能性。

本研究顯示較大的杯盤比與RVO有關，與BDES研究[14]一致。該研究是基于人群的隊列研究，基線4 926人經過5年和10年，發生RVO分別為31眼及27眼，在矯正年齡因素后，RVO發病率與較大杯盤比顯著相關。可能是杯盤比較大的眼視網膜血管在穿出視盤向眼底走行的過程中彎曲度較大，容易發生血管阻塞所致。然而Mansour等[15]發現杯盤比與RVO無關，可能原因是該研究中患者均為視網膜中央靜脈阻塞，而我們的研究與BDES研究中，大部分為視網膜分支靜脈阻塞。

關于眼軸的長短與RVO的相關性目前尚存在爭議。Tsai等[16]采用A型超聲對40例視網膜中央靜脈阻塞、77例視網膜分支靜脈阻塞患者的眼軸進行分析發現，視網膜分支靜脈阻塞患眼的眼軸均短于對側健眼，視網膜中央靜脈阻塞患眼與對側健眼間差異無統計學意義。然而本研究未得出上述結論，分析其原因，可能與本研究中RVO患者數量有限有關，若進一步擴大樣本量，可能會出現不同的結果。

本研究存在一些不足。首先，同所有人群為基礎的流行病學研究一樣，所得出的部分結果可能存在著偏差甚至謬誤，不具有普遍代表性。第二，熒光素眼底血管造影是診斷RVO的一項重要依據，然而本研究是一項以人群為基礎的流行病學研究，由于時間、經費等多種因素的限制，未能進行熒光素眼底血管造影，由此可能低估本研究中RVO的發病率。第三，與部分研究對所有參與者每眼采集7個視野的眼底像相比，本研究只采集了分別以黃斑和視乳頭為中心的2個視野眼底像，也可能會低估RVO的發病率。第四，主觀定義及手工測量所造成的誤差難以避免。最后，本研究僅對每位參與者的右眼視盤面積進行了測量，雙眼間的差異以及影響雙眼間差異的因素并未考慮。

綜上所述，本研究從流行病學角度描述北京城鄉地區40歲以上受檢人群中RVO與視盤大小的相關性，發現RVO組與非RVO組在年齡、青光眼患病率、杯盤比方面差異有統計學意義，在性別、視盤面積方面差異無統計學意義，且視盤面積與RVO的發生與進展均無相關性。