持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)維持性血液透析患者礦物質(zhì)骨代謝的影響

蔡小萍

【摘 要】目的：通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，對(duì)維持性血液透析患者礦物質(zhì)骨代謝異常的影響。方法：對(duì)2018年2月至2019年2月份在泰州市第二人民醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析治療的310名慢性腎臟病5期患者，參照2009年K/DIGO制定的“慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指南”為治療原則，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，通過計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢驗(yàn)（check）、應(yīng)用（act），加強(qiáng)對(duì)治療的干預(yù)和監(jiān)管，觀察期12個(gè)月，檢測(cè)經(jīng)過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后血鈣、磷、iPTH水平及達(dá)標(biāo)率的變化，并與改進(jìn)前對(duì)比。結(jié)果：經(jīng)過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，我中心血液透析患者鈣磷代謝紊亂糾治情況有所改善。血磷平均水平由（2.401±0.3244）mmol/L降至（2.018±0.651）mmol/L（P=0.04）段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）平均水平由（748.9±658.6）ng/ml降至（454.7±399.8）ng/ml（P=-O.02），達(dá)標(biāo)率由32.3%上升到45%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法對(duì)維持性血液透析患者的血鈣、血磷、iPTH水平有改善。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨異常;鈣磷代謝異常;高磷血癥;血液透析

【中圖分類號(hào)】R459【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）07-03--02

在2018年至2019年期間，使用的是持續(xù)質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous squality improvement，CQI）管理措施，針對(duì)CKD—MBD治療進(jìn)行干預(yù)并獲得了了一定的成就，詳細(xì)情況如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究對(duì)象為2018年2月～2019年2月期間在泰州市第二人民醫(yī)院醫(yī)院接受維持性血液透析的終末期腎臟病患者，選擇的患者共計(jì)310例，平均年齡（62，62±14.37）歲，平均透析齡為（5.42士3.64）年，這些患者的病癥情況入如下：患有慢性腎小球腎炎的患者為192人，患有糖尿病腎病的有53人，患有多囊腎12人，患有其它病癥的為53人。參照2009年K/DIGO制定的“慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指南”。

1.2 研究方法

1.2.1 礦物骨代謝異常的治療方法患者

本次研究過程中使用的礦物骨代謝異常的治療方法參考了《診斷和治療指南》，研究過程中使用的各種藥劑包括來了鈣磷結(jié)合劑、活性維生素D制劑以及鈣模擬劑。同時(shí)采用iPTH值、血鈣和血磷值對(duì)于藥物的使用時(shí)間和劑量進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，保證治療效果。

1.2.2 血液凈化方法

血液凈化方法主要是采用了血液透析和血液透析過濾等技術(shù)，在進(jìn)行血液透析的過程中，治療的實(shí)踐要控制在4小時(shí)之內(nèi)，血流量控制在250 ～ 300毫升/分鐘，透析液流量500毫升/升，透析液鈣離子濃度為1.25 ～ 1.50毫摩爾/升;血液透析濾過治療時(shí)間為每次4h，置換液為5l/h，血流量為250-300m1/min，透析液流量為500毫升/升，透析液鈣離子濃度為1.25-1.50毫摩爾/升;采用聯(lián)合血液凈化療法之前的2小時(shí)要實(shí)施血液灌流療法，控制灌流量不超過330毫升，保證表面積在600-1400平方米/克，血流速度為160毫升/分鐘。

1.2.3 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

在組建CQI團(tuán)隊(duì)過程中，確保由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)牽頭，選擇主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士團(tuán)隊(duì)的核心力量。積極引導(dǎo)患者及其家屬參與進(jìn)CQI團(tuán)隊(duì)之中，同時(shí)要針對(duì)人員的權(quán)責(zé)進(jìn)行明確界定。治療計(jì)劃分為以下幾步：①PDCA四步設(shè)計(jì)（計(jì)劃）;②實(shí)施（執(zhí)行）;③檢查（檢查）;④應(yīng)用（行動(dòng)）。充分的發(fā)揮指導(dǎo)方針和專家共識(shí)優(yōu)勢(shì)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定并實(shí)施有關(guān)計(jì)劃，保證患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的流程的改善，在實(shí)踐中要積極調(diào)整方案，采用多種方式督促醫(yī)護(hù)人員和患者落實(shí)自身的責(zé)任。（1）第一步，核心內(nèi)容是設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化的操作和管理流程，結(jié)合實(shí)際工作狀況確定治療目標(biāo)。由腎內(nèi)科主任和專職血液透析醫(yī)生對(duì)于整個(gè)草案進(jìn)行起草和實(shí)施保證，采用定期審查和分析的方式實(shí)現(xiàn)調(diào)整流程的目的。組織團(tuán)隊(duì)所有成員學(xué)習(xí)慢性腎臟疾病的臨床實(shí)踐指南——慢性腎臟疾病中的礦物質(zhì)和骨骼異常以及活性維生素D。專家一致同意繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在腎臟疾病中的合理應(yīng)用。根據(jù)上述臨床實(shí)踐指南的建議和我院的實(shí)際情況，校正后的血鈣維持在正常范圍（2.1～2.5毫摩爾/升），血磷（1.13～1.78毫摩爾/升）和iPTH的正常范圍維持在130～600皮克/毫升。根據(jù)上述指導(dǎo)原則，制定治療流程，團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格按照流程進(jìn)行后續(xù)治療。為了方便患者的飲食控制，制定了營(yíng)養(yǎng)套餐計(jì)劃供患者參考。（2）步驟2：實(shí)施。向醫(yī)院申請(qǐng)無鈣磷結(jié)合劑碳酸鑭和硅鋁酸鹽以及鈣模擬劑錫納卡塞，以教育患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的表現(xiàn)和危害;醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者積極的宣講藥物的正確使用方法，同時(shí)還要督促患者堅(jiān)持服藥。強(qiáng)調(diào)飲食控對(duì)于治療效果鞏固的價(jià)值，對(duì)于患者采用更具針對(duì)性的個(gè)性化的治療方案。對(duì)于患者安排專門的護(hù)士進(jìn)行管理，利用溝通交流的形式來不斷的優(yōu)化醫(yī)患之間的關(guān)系。定時(shí)定期的對(duì)于患者的飲食日記進(jìn)行檢查，對(duì)于患者的飲食過程以及治療的藥物依從性進(jìn)行檢測(cè)，從而保證治療效果和治療效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于研究中獲得數(shù)據(jù)在SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件經(jīng)過分析和處理，針對(duì)計(jì)數(shù)資料選擇使用%進(jìn)行表示，其中計(jì)量資料選擇是（x±s）進(jìn)行表示，且要使用t或者X?進(jìn)行檢驗(yàn)，如果P<0.05，說明兩組病患之間的獲得的數(shù)據(jù)存在明顯差異且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血磷平均水平由（2.401±0.3244）mmol/L降至（2.018±0.651）mmol/L（P=0.04）段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）平均水平由（748.9±658.6）ng/ml降至（454.7±399.8）ng/ml（P=-O.02），達(dá)標(biāo)率由32.3%上升到45%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;血鈣平均水平由（2.22±0.35）mmol/L升至（2.28±0.32）mmol/L（P=0.901），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。患者對(duì)新治療手段的接受度有改善，使用非含鈣磷結(jié)合劑的患者占比增加，由0.9%上升到36.1%（P=0.001），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用西那卡塞患者比例由0，6%上升到11.9%;（P=0.001），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后患者一般情況及治療方法的比較（表1）CQI后血白蛋白、血紅蛋白、Kt/V等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）.

3 討論

本研究通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，在評(píng)估本中心血液透析患者CKD-MBD管理上的難點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，目前我中心主要存在幾個(gè)方面：①醫(yī)護(hù)人員重視不夠：醫(yī)護(hù)人員把主要精力放在常規(guī)透析工作的完成以及血管通路的維護(hù)上，這些問題患者常常急需解決，而CKD-MBD在早期患者無特殊需要處理的主訴，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)其重視不夠，處理不及時(shí)。②病人對(duì)高磷血癥的重視不夠：相關(guān)知識(shí)了解不夠，飲食中的高磷食物未能得到控制。③服藥依從性差：降磷藥物碳酸鈣、碳酸鑭需咀嚼后服用，并常有胃腸道反應(yīng)。我中心基于以上幾個(gè)方面，通過持續(xù)宣教、病友訪談、有相關(guān)并發(fā)癥病友介紹經(jīng)驗(yàn)、持續(xù)全程監(jiān)督患者開藥服藥情況，隨時(shí)對(duì)化驗(yàn)結(jié)果動(dòng)態(tài)觀察分析，并作出相關(guān)調(diào)整等多種措施，顯著改善了患者血磷、iPTH檢驗(yàn)水平較前顯著改善。

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