急診護理流程優(yōu)化在心肌梗死患者搶救中的應用體會

朱玉鳳 趙春云 翁 靜 蘇穎喆 王雙雙

（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院急診中心，江蘇 宿遷 223800）

作為醫(yī)院的特殊科室，急診科處理的患者均病情發(fā)展變化快，病情危重且復雜。急診科工作人員需要在盡可能短的時間內完成對患者的分診、監(jiān)護、搶救、轉運等工作。急診護理人員的工作質量直接關系到患者能否搶救成功。急性心肌梗死可造成心肌缺血壞死，起病急，病死率高，是影響人類健康的重大疾病之一。及早搶救治療，保證綠色通道能準確迅速開放，完善的急救護理流程是提高急性心肌梗死患者生存率的關鍵。優(yōu)化急救護理流程可以縮短急性心肌梗死患者搶救時間，提高搶救效率，改善預后。我院自2016年實施急診優(yōu)化急救護理流程以來，取得了滿意的效果，現(xiàn)以急性心肌梗死為例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科于2016年1月至2018年12月收治的80例急性心肌梗死的患者，實施優(yōu)化急救護理流程，作為觀察組，所有患者均有家屬陪同入院，在向患者家屬交代相關情況后，所有家屬均簽署了入組同意書。所有患者都沒有癌癥和其他臟器嚴重疾病。其中男性41例，女性39例，年齡42～78歲，平均（58.6±16.5）歲。從發(fā)病至到院就診時間0.50～120 h，平均（6.6±2.8）h；心肌梗死部位：下后壁19例，高側壁25例，前間壁及廣泛前壁36例。再選取我科2016年以前的80例急性心肌梗死患者，實施常規(guī)護理流程，為對照組，在向患者家屬交代相關情況后，所有家屬均簽署了入組同意書。其中男性42例，女性38例，年齡41～79歲，平均（57.6±13.8）歲。從發(fā)病至到院就診時間0.6～11.0 h，平均（6.3±3.8）h；梗死部位：下后壁23例，高側壁24例，前間壁及廣泛前壁33例。兩組患者的一般情況如：年齡、性別、心肌梗死發(fā)作到就診時間、心肌梗死部位等，統(tǒng)計學上無顯著差異，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)的心肌梗死患者急救護理流程 對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)的護理流程治療和處理心肌梗死患者，由責任醫(yī)師、護士對患者情況作出判斷，每個醫(yī)師、護士根據(jù)各自的經(jīng)驗和水平來對患者進行治療和護理。護士遵循醫(yī)師開出的醫(yī)囑，按部就班地給予患者心電監(jiān)護、氧氣吸入，予抽血化驗血常規(guī)、心肌酶譜、凝血功能，并予做心電圖、心臟彩超等檢查。

1.2.2 優(yōu)化的心肌梗死患者搶救護理流程：①成立急救專業(yè)團隊：團隊由急診醫(yī)師、預檢護士、負責搶救的護士、護士長、心臟介入導管室人員和檢驗科人員組成。②急救專業(yè)團隊的職責：團隊成員對全科醫(yī)護人員進行心肌梗死護理流程的培訓，全體人員要求對心肌梗死的相關疾病知識和搶救技能熟練掌握，并有豐富的搶救經(jīng)驗，并且有組織、協(xié)調能力。急救團隊成員根據(jù)心肌梗死發(fā)生發(fā)展的特點共同制定護理流程圖，按照醫(yī)護人員的等級進行責任細化，實施專職化急救護理模式，護理工作按照規(guī)定的時間和順序進行，實施優(yōu)化的急救護理流程。護理人員每天分為3個班次輪流上班，每個班次8 h，保證急診科24 h均有護士值班，實行首診護士負責制，由首診護士所在的團隊負責患者的搶救工作。護士長隨機對搶救工作進行檢查和評估，落實質量與安全管理核心制度[1]。急診優(yōu)化搶救流程的執(zhí)行：①急診預檢護士要首先對心肌梗死患者初步評估，進行早期檢查，然后根據(jù)患者神志、瞳孔反射、生命體征、肢體活動等情況再次評估[2]，在接診心肌梗死患者30 s內要提高效率，做到邊看、邊詢問患者情況、邊根據(jù)病情進行分診，第一要務是搶救患者，然后再掛號，立即開啟綠色通道，第一時間告知急診和心內科醫(yī)師。②護士協(xié)助醫(yī)師完成搶救工作，嚴格按照流程規(guī)定的時間盡快對患者完成治療和護理。1～2 min內給予氧氣吸入，流量為2～5 L/min，3 min內測量患者血壓、心率、氧飽和度，5 min內盡可能選擇表淺且較粗的靜脈建立靜脈通路，10分鐘內采血做血常規(guī)、大生化、心肌酶譜、BNP、凝血功能檢查；做好心電圖，并行生命體征監(jiān)測，安慰患者并減少其負面不良情緒，并將心肌梗死的相關健康知識告知患者及家屬。為緩解心絞痛，可按照醫(yī)囑讓患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg，如果心絞痛仍不能夠緩解，則用硝酸甘油靜脈持續(xù)泵入，并且使用嗎啡進行鎮(zhèn)痛[3]。同時監(jiān)測生命體征，以保證用藥后患者安全。③導管室行冠狀動脈介入治療階段進入導管室后先予冠狀動脈造影。在監(jiān)測生命體征的情況下，在90 min內配合醫(yī)師完成冠狀動脈支架置入介入手術。整個過程優(yōu)化急救護理流程，形成以完成表單記錄、變異結果分析、質量監(jiān)督控制等環(huán)節(jié)組成的可持續(xù)改進模式。

1.3 觀察指標：對比兩組患者的預檢分診時間、靜脈用藥時間、心肌梗死癥狀緩解時間、搶救時間、搶救成功率、患者家屬的護理滿意度、護理流程的缺陷情況。①心肌梗死癥狀緩解的時間以胸痛、胸悶等癥狀開始出現(xiàn)到完全消失的時間來衡量；②患者家屬的護理滿意度用我科設計的患者家屬護理滿意度調查問卷，對患者家屬護理滿意程度進行調查，問卷內容共8個方面，有不滿意、比較滿意以及滿意3種答案，不滿意算作1分，比較滿意算作2分，滿意算作3分，滿意度總分≤14分評定為不滿意，15～20分評定為比較滿意，20～24分視為滿意。每組調查70例患者家屬，兩組患者家屬的一般資料無統(tǒng)計學差異。③護理流程缺陷情況：使用我科設計的護理流程缺陷情況調查表進行評價，共包括8個方面，分別為主訴判別、既往病史、主觀隱瞞、病種知識不全面、缺乏分診經(jīng)驗、項目記錄不詳實、護患溝通不良或障礙、處理流程缺陷。根據(jù)心肌梗死患者搶救治療過程中發(fā)生的實際情況如實填寫。

1.4 統(tǒng)計學分析：使用SPSS20進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者搶救效率比較（±s）

表1 兩組患者搶救效率比較（±s）

心肌梗死癥狀緩解時間(min)組別 例數(shù) 預檢分診時間(min)靜脈用藥時間(min)總搶救花費時間(min)搶救成功率例數(shù) %觀察組 80 0.96±0.49 4.98±1.99 47.29±8.06 39.66±7.55 51 63.75對照組 80 1.65±0.54 7.47±2.35 92.31±8.94 63.42±6.71 33 41.25 t/χ2 8.51 7.23 33.46 21.05 8.12 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結 果

2.1 兩組患者搶救效率比較：觀察組的預檢分診時間、靜脈用藥時間、心肌梗死癥狀緩解時間、總搶救花費時間均顯著少于對照組，心肌梗死患者搶救成功率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護理流程缺陷情況比較：觀察組在病種知識不全面、缺乏分診經(jīng)驗、處理流程缺陷、項目記錄不詳實的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理流程缺陷情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者家屬護理滿意度比較：觀察組中對護理質量不滿意的比例顯著少于對照組，對護理質量滿意和比較滿意的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者家屬護理滿意度比較[n（%）]

3 討 論

隨著人民生活水平的不斷提高，大家對涉及切身利益的醫(yī)療和護理質量提出了越來越高的要求。急診的醫(yī)療護理水平、搶救患者的能力是評價整個醫(yī)院、甚至所在地區(qū)衛(wèi)生應急工作能力的重要指標之一[4]。急性心肌梗死是急診比較常見的需要處理的疾病之一，發(fā)病率近年來逐漸升高，病死率高。對于這類急診患者治療的關鍵是快速建立靜脈通路，早期再灌注治療，并藥物應用。盡早治療、提高搶救效率能夠顯著降低患者的病死率，患者的短期及長期預后得到明顯改善。既往護理工作沒有將流程進行標準化管理，每個護士的責任不夠明確，也沒有指定專門的管理協(xié)調人員?；颊呔驮\過程中需要等待預檢分診、初步檢查，等檢驗結果出來后，再重新返回就診，要浪費大量時間。并且護士沒有被要求在規(guī)定的時間內完成各自的工作，也沒有明確的護理目標，只是被動地執(zhí)行醫(yī)囑，缺少工作積極性，無法主動地盡可能地節(jié)省急診搶救時間[5]，提高搶救效率。將急救護理流程標準化，不僅可以提高?？谱o理水平，而且可以降低急性心肌梗死患者急性期的病死率[6]。實施護理流程可以最大程度節(jié)省患者在急診搶救各個環(huán)節(jié)的所花費的時間，讓護士將更多的時間精力用在搶救和護理患者身上。成立專業(yè)的急救護理流程小組，在每個小組內首先明確每個護理人員的職責，然后將搶救過程中的流程和步驟進行合理的優(yōu)化和安排，可使護士之間配合更加流暢，醫(yī)護銜接也更順暢[7]。在剛開始接診時就對患者進行初步評估和處理，進入急診科后，盡快進行識別、檢查、治療等環(huán)節(jié)，大大縮短了等待時間。與常規(guī)護理相比，護理流程使整個搶救過程更加規(guī)范，程序化和標準化，盡可能減少患者在檢查、診斷、護理、治療、轉運各環(huán)節(jié)所花費的時間，使患者盡早得到確定性治療，使整個搶救過程更加合理，效率更高[8]。優(yōu)化后的護理流程使護士能夠在達到后的第一時間迅速做出應有的反應，避免了由于護理人員工作繁忙或個人水平、能力的差異造成護理上的遺漏或失誤，各個搶救人員能緊密配合。同時優(yōu)化搶救流程也體現(xiàn)了循證護理的理念。持續(xù)動態(tài)的觀察病情變化，救護患者，在搶救患者的過程中不斷發(fā)現(xiàn)護理問題，并找到解決方案，不斷完善優(yōu)化護理流程。而且護理流程的優(yōu)化也可以加強和提升護士自我專業(yè)素質。通過本研究證實，在搶救心肌梗死患者的過程中，急診護理流程優(yōu)化后預檢分診時間、靜脈用藥時間、心肌梗死癥狀緩解時間、總搶救花費時間比常規(guī)護理組減少，搶救成功率升高，護理流程的缺陷減少，患者家屬對護理質量的滿意程度也有提高，不滿意的例數(shù)減少，統(tǒng)計學上差異有顯著性（P＜0.05）。在急診科使用優(yōu)化的護理流程搶救心肌梗死患者更加科學、合理，效率更高，急診科的急救護理質量得到很大的提高。并且該優(yōu)化的急診搶救流程容易掌握，使用方便?？傊?，優(yōu)化后的護理流程使護士能夠在達到后的第一時間迅速做出應有的反應，熟練完成護理工作，能夠提高心肌梗死患者的搶救成功率，減少護理工作中的失誤或缺陷，以挽救缺血的心肌，有推廣應有的價值。