高頻超聲診斷小兒發育性髖關節發育不良的臨床應用探究

吳金蘭 豐小英 王玉燕

（福建中醫藥大學附屬三明市中西醫結合醫院，福建 三明 365001）

小兒發育性髖關節發育不良（DDH）[1]是小兒比較常見的先天性畸形之一，以后脫位多見，出生時即存在，真正發病原因尚不明確。主要特點是髖臼發育不良，髖關節不穩定。病理學觀點認為：髖關節正常發育要求髖臼和股骨頭解剖關系正常。早期如果沒有確診髖關節脫位，一些適應性的改變使股骨頭很難復位，新生兒和嬰兒臨床表現較輕，癥狀常常不明顯，往往不能引起家長的注意。小兒出生早體格期查體有兩個張力測試：歐土蘭尼（Ortolani）即入口彈跳征，是將其髖關節對外伸展、大粗隆往上抬起，檢查股骨頭復位。巴羅（Barlow）即出口彈跳征，表現為一種刺激性檢查，它的試驗是引出正常位置的股骨頭脫位[2]。隨著我國二胎政策的放開，小兒發育性髖關節發育不良發病率的增加也愈來愈引起超聲工作者的重視，對疑似小兒發育性髖關節發育不良的患者，高頻超聲檢查也作為影像學檢查方法的首選。

對于小兒發育性髖關節發育不良的超肌骨超聲是近年來新興的超聲檢查技術，應用高頻超聲來診斷肌肉骨骼系統疾病，能夠清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶、周圍神經等淺表軟組織結構及其發生的病變，如炎癥、腫瘤、損傷、畸形引起的結構異常。再結合相關病史及臨床癥狀，大部分病例可得到準確的超聲診斷。高頻超聲對軟組織病變的顯示能力，可與MRI相媲美[4]，能夠精細分辨肌肉、淺表神經解剖結構，特別適合于小兒肌肉骨胳系統的檢查。未成熟骨和大量的軟骨組織可以得到清晰的顯示，是一種非侵入性、無電離輻射和不需應用鎮劑的檢查方法。本文通過對高頻超聲診斷，抽取我院2012年3月至2018年3月以來隨訪的347例可疑小兒發育性髖關節發育不良患者（1～6個月）進行臨床應用探究，目的在于減少誤診和漏診，提高頻超聲對小兒發育性髖關節發育不良的診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：嬰幼兒一般在出生后4～6周內，6個月以內的嬰幼兒檢查結果最為可靠，如臨床檢查嬰兒髖關節有可疑發現，則應盡早行超聲檢查。選取2012年3月至2018年3月來福建省三明市中西結和醫院就診因下肢縮短或臀紋不對稱等可疑DDH的≤6個月新生兒347例，共617個髖關節。其中男性214例，女性133例，年齡在1～6個月。超聲檢出12 DDH例，多為單側髖DDH。

1.2 儀器與方法：采用Philips-IU Elite、GE-LOGIQ E8彩色多普勒超聲診斷儀，應用5～12 MHz與6～15 MHz高頻線陣探頭，患兒側臥位，家長扶持，使患肢曲髖、屈膝90度，探頭置于股骨大轉子外側,長軸與肢體軸線平行，作股骨頭與髖臼的冠狀面掃查，通過測量α角和β角來描述骨性髖臼和軟骨性髖臼對股骨頭的覆蓋率，并采用Graf法[3]分級來評估DDH的嚴重程度：α角反映骨性髖臼頂覆蓋股骨頭情況，第二個角是基線和盂唇線相交形成的β。β角表示股骨頭上移，β角愈大則反映軟骨頂覆蓋股骨頭愈少。Graf法分為四種類型：GrafⅠ型（α＞60°）表示髖關節發育成熟，髖臼頂部軟骨和三角軟骨覆蓋良好。GrafⅡ型（50°＜α＜59°）表示髖關節骨骼塑形滿意，骨性髂骨甲呈圓形，髖臼頂部軟骨和三角軟骨覆蓋正常。GrafⅡa型見小于3個月內的嬰兒，是為生理性未成熟型，或者是延遲骨化型。當幼兒年齡超過3個月后，角仍然處在50°和60°范圍內，則不能稱為Ⅱa型髖關節，而應稱之為Ⅱb型髖關節。對于嬰兒輕微髖關節發育不良（43°＜α＜49°），雖然，有人建議如果穩定，有自行發育至正常的趨勢，但是，通常需要治療。GrafⅢ型（α＜43°）和GrafⅣ型（α＜43°或不可測量）為髖關節偏心性半脫位或脫位，伴骨塑形差、髖臼頂部軟骨和三角軟骨移位。大多數穩定的髖關節（Ⅰ型或ⅡA型）能夠單純依靠角度測量定量評估。除了角度，正常髖關節的髖臼包容半個股骨頭[4]，因此，骨線的延長線正常情況下穿過股骨頭中央。髖關節半脫位時，股骨頭的覆蓋減少。

1.3 統計學方法：本研究統計分析小兒發育性髖關節發育不良的診斷符合率，臨床符合率和漏診率，采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。小樣本數據采用均數計算。

2 結 果

2.1 高頻超聲檢查對DDH的臨床診斷率：本組共檢查347例幼兒、654側髖關節，診斷DDH病例 12例（12/347，12.39%），誤診1例（1/347，0.02%），Graf法對DDH的診斷率差異有統計學意義（χ2=2510.037，P＜0.001）。

2.2 性別差異：347例患兒748側髖關節中，男嬰共214例，超聲檢出左側髖關節DDH 4側（4/214，1.87%）。其中1～2月男嬰107例，診斷符合2例，超聲診斷符合率1.9%。3～4月男嬰52例，診斷符合1例，超聲診斷符合率1.9%。5～6月男嬰55例，診斷符合1例，超聲診斷符合率1.8%。誤診率都為0。1～2月女嬰68例，診斷符合5例，超聲診斷符合率7.3%。3～4月男嬰44例，診斷符合2例，超聲診斷符合率4.5%。5～6月男嬰21例，診斷符合1例，超聲診斷符合率4.8%。誤診為1例。數據表示女嬰發病率明顯高于男嬰。差異無統計學意義（χ2=0.065，P=0.095）。見表1。

2.3 年齡（月）差異：本組1～2個月小兒中，超聲檢查人數為175例，診斷符合7例（7/175，4%）。本組3～4個月小兒中，超身檢查人數為96例，診斷符合3例（3/96，3.1%）。本組5～6個月小兒中，超身檢查人數為76例，診斷符合2例（2/76，2.7%）。3個年齡段的超聲檢出率差異無統計學意義（χ2=0.093，P=0.082）。

2.4 髖關節冠狀斷面掃描聲像圖表現：臀中肌和臀小肌，位于股骨頭之上的關節囊。股骨頭呈斑點狀圓形低回聲圖像。三角軟骨為髖臼最深部位。髂骨呈直線高回聲圖像，由頭側端向髖臼延伸形成髂骨翼和髂骨胛。髖關節正確的冠狀斷面（顯示髖臼最深點），髂骨胛必須顯示為銳利的輪廓。股骨頭為最大直徑。水平面上髂骨翼平行于探頭。當掃描太靠前時，髂骨翼則外側張開。當掃描太靠后時，髂骨翼呈凹狀（臀肌窩）[5]。一般來說，髂骨胛越銳利，髖關節發育越成熟。見圖1。

表1 374例小兒髖關節高頻超聲臨床診斷結果

圖1 小兒髖關節冠狀斷面

2.5 先天性髖關節完全脫位聲像圖表現：股骨頭從髖臼內全部脫出；股骨頭向后上方軟組織內移位。見圖2。

圖2 小兒髖關節脫位

3 討 論

3.1 小兒發育性髖關節發育不良的高頻超聲診斷：通過以上分析發現，高頻超聲對于小兒發育性髖關節發育不良的檢測技術較為成熟。通過高頻超聲診斷不僅可對小兒發育性髖關節發育不良提供客觀的診斷依據，還能較早發現病灶，及時醫治。此外，高頻超聲診斷可對小兒發育性髖關節發育不良病程時展過程實時監測，有利于臨床中采取及時、有效的治療措施[6]。

3.2 小兒發育性髖關節發育不良的超聲診斷：①采用Graf檢查法在髖關節標準冠狀切面（圖3）對聲像圖進行測量，測量前確定三個標志點：髖臼底的髂骨支下緣（強回聲突起-箭頭3），盂唇（三角形高回聲-箭頭7），平直髂骨（線狀強回聲-箭頭5）。②標準平面需看到如下解剖：1.軟骨-骨交界、2.股骨頭、3.髂骨支下緣、4.骨緣轉折點（臼頂由凹變凸的點）、5.平直髂骨、6.軟骨性髖臼、7.盂唇、8.關節囊、9.滑膜皺襞。③Graf方法依據髖關節標準冠狀切面聲像圖，觀察髖臼形態及股骨頭與髖臼的位置關系，并測量α與β角度，將髖關節分為四大類型及9個亞型。④髖關節脫位的嬰兒，12～15 MHz超聲標準冠狀斷面上，股骨頭（FH）從相對髖臼頂的骨部和臀肌向外側脫位，盂唇扭曲回聲增多，基線的延長線沒有通過股骨頭，則肱骨頭向外完全脫位[8]。⑤獲取高質量檢測圖像，超聲波小兒髖關節DDH檢查主要的測量指標是：反映骨髖臼發育的α角，反映髖關節軟骨和孟唇發狀況的β角。股骨頭覆蓋率是判定髖臼發育覆蓋值指標。

圖3 Graf檢查法評估髖關節發育不良的線與角度

3.3 高頻超聲診斷小兒發育性髖關節發育不良的局限性：以高質量的檢測圖像為依據，及時對新生嬰兒髖關節發育狀況作出診斷評價，隨著股骨頭骨化中心的逐漸發育形成和增大，超聲波穿透股骨頭的受到遮擋，顯示髖臼底部的能力也就下降，尤其是骨化中心聲影明顯遮擋后方結構時，超聲檢查的可靠性低于X線。有髖關節發育不良危險因素或體格檢查發現髖關節不穩定的嬰兒，不能完全除外晚期發病病例，這些發生在人群中的病例，出生時體格檢查正常或無髖關節發育不良危險因素。同時，超聲檢查DDH也存在誤診的概率，誤診可能導致手術治療。在治療過程中的嚴重刺激可引起早期骨性關節炎或白血病的危險。