規(guī)范化管理在運用心電定位技術對PICC頭端定位中的應用效果

羅惠琴* 莊 華 張海青 郭曉麗 侯 瑋 徐寅慧

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）安全可靠、操作方便，在臨床上已得到廣泛應用。為了降低PICC術后其他相關并發(fā)癥，延長導管使用時間，一般將PICC導管頭端置于上腔靜脈（SVC）下1/3處及SVC與右心房交界處[1]。文獻報道，心房內心電圖引導PICC頭端定位出現(xiàn)特征性P波，可精確定位PICC導管頭端位置[2]。我科于2015年2月至2016年12月開始運用心電監(jiān)護下P波改變對PICC頭端定位的新技術，強化對PICC導管護理專科小組成員理論與操作的培訓，保證了PICC置管成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范（2013年）》[2]，制定本研究的操作流程。經(jīng)我院倫理委員會批準，選取我院2015年2月至2016年12月需置入PICC導管的患者200例，按住院號隨機將患者分為對照組100例，其中男性10例，女性90例，平均年齡（53.3±8.6）歲。選取2015年2月至2016年12月的PICC置管患者，實驗組100例，其中男性11例，女性89例，平均年齡（55.5±8.2）歲。兩組患者均為首次進行PICC 置管，在性別、年齡、所患疾病等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 構建PICC管理體系：護士的專業(yè)化是專科護理發(fā)展的必然趨勢[3]，也是提高護理服務質量的有效措施。PICC專科護士的培訓與認證是PICC規(guī)范化管理的重要內容[4]。我院成立PICC質量與安全管理小組和PICC治療小組。PICC治療小組成員負責專科培訓、人員資格認證、PICC置管穿刺、導管維護、疑難病例會診。質量與安全管理小組負責制定PICC導管頭端定位技術標準化操作與管理流程、PICC置管維護流程的管理、脫管不良事件的上報與處理；負責檢查、督導PICC治療小組行PICC操作過程的質量與安全控制。

1.2.2 制定心電監(jiān)護下PICC導管頭端定位技術護理管理流程：本研究依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范（2013年）》，制定本研究的操作流程。首先患者入院完善各項檢查，確定置管治療方案。醫(yī)師下達PICC置管醫(yī)囑，責任護士通知PICC護士。（1）PICC護士置管前健康教育：①患者簽署知情同意書，②建立PICC病歷記錄。（2）PICC護士置管操作：①心電定位，②保留心電圖、收集基本資料記錄。（3）PICC護士置管后健康教育（包括出院、隨診、門診維護）。

1.2.3 制定心電監(jiān)護下PICC導管頭端定位技術的標準化操作流程：依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范（2013年）》，參考馮畢龍[5]、卓雅娟[6]、劉紅梅[7]等研究 ，制定心電監(jiān)護下PICC導管頭端定位置管操作和管理流程。①核對患者信息，用超聲儀器查看雙側上臂，選擇適合置管的血管，測量PICC導管置入長度及上臂圍，需將導管的長度增加至少2 cm用于心電定位。②連接心電監(jiān)護儀，采用三導聯(lián)系統(tǒng)，將白色、黑色、紅色導聯(lián)分別貼于右鎖骨下（RA）、左鎖骨下（LA）、左腋中線與左肋下緣連接處（LL），顯示Ⅱ導聯(lián)的ECG并記錄、打印患者第一張正常心電圖。③消毒皮膚后按PICC置管操作規(guī)范進行導管的置入。④將右側鎖骨下（RA）電極取下并涂上耦合劑然后連接導絲，觀察心電監(jiān)護儀上標準ECGⅡ導聯(lián)P波的變化，出現(xiàn)特征性的雙向P波時停止送管，打印患者第二張心電圖。⑤將導管退出約1 cm，P波振幅為QRS波振幅的60%～80%時，臨近SVC與右心房交界處-確定為導管置入的深度，打印患者第三張心電圖。⑥常規(guī)撤出導絲、沖封管、粘貼透明敷料、書寫護理記錄。

1.2.4 培訓及考核：PICC治療組長定期對PICC專科護士進行理論和操作培訓及考核。理論知識包括PICC并發(fā)癥預防、觀察與處理、血管解剖基礎知識、心電圖基礎知識等。操作技術包括心電監(jiān)護儀的標準操作、心內心電導線與PICC導管內導絲的連接、血管超聲儀的使用等技術培訓。培訓結束進行理論與操作考核。

1.3 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結 果

2.1 兩組PICC置管術后并發(fā)癥比較：對照組：靜脈炎3例，深靜脈血栓3例，導管堵塞1例，導管移位3例。觀察組：靜脈炎1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.024＜0.05）。見表1。

表1 兩組PICC置管術后并發(fā)癥比較（例）

2.2 兩組PICC導管頭端到位率與異位率的比較：對照組：到位人數(shù)75例，異位人數(shù)25例。觀察組：到位人數(shù)98例，異位人數(shù)2例。兩組在導管到位率及異位率上P=0.000（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 兩組患者總滿意度比較：觀察組患者滿意度99%，對照組患者滿意度91%。

表2 兩組置入導管到位率與異位率比較

3 討 論

3.1 PICC管理體系的構建 確保置管患者的質量與安全：完善的組織架構是PICC置管技術有序開展的保障。PICC置管管理小組依據(jù)國家相關法律法規(guī)和醫(yī)院的相關制度，參考李旭英等[8]研究報道，成立PICC護理小組可降低PICC置管并發(fā)癥；唐玲等[9]認為，必須有效實施靜脈化療輸液的專業(yè)管理。構建適合我院特點的本土化、專業(yè)化、科學化的PICC置管管理體系是置管成功的關鍵。

3.2 規(guī)范化流程管理為新技術提供保障：規(guī)范護理操作方法是護理技術流程管理的基礎，通過質量管理不但可規(guī)范操作者的行為，還可為管理者提供科學的管理框架[10]。心電監(jiān)護下PICC導管頭端定位技術屬于新業(yè)務技術，技術復雜，具有一定的風險性，制定規(guī)范合理的操作流程, 實施系統(tǒng)、全面的管理控制，才能保證新技術在臨床中的安全使用[11]。

3.3 規(guī)范化流程管理提升了患者的滿意度：PICC護理小組制定的心電監(jiān)護下PICC導管頭端定位技術的標準化操作流程，使護士的PICC置管成功率得到提高，降低了機械性靜脈炎、導管異位等并發(fā)癥發(fā)生；制定質量控制標準，使PICC操作標準化，技術專業(yè)化，保障導管使用期間的質量安全。通過規(guī)范化、制度化的管理，患者的滿意度由規(guī)范化管理前91%提高到規(guī)范化管理后的99%。

3.4 規(guī)范化流程管理體現(xiàn)了護理工作的科學性：完善的組織機構和科學的流程管理使新技術順利開展有序推廣，且PICC 管理流程從操作培訓到具體實施，便于護理管理人員操作，體現(xiàn)了護理工作的科學性，成為患者實施安全、高效的護理服務的保證。