類風濕關節炎關節腔注射甲氨蝶呤與曲安奈德彩超下療效對照的研究

姚越峰 李寶英

（陽江市人民醫院風濕免疫科，廣東 陽江 529500）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）多見于累及小關節，但大關節（如膝關節）或中等關節（踝關節、腕關節和肘關節）受累并不少見，類風濕關節炎大關節或中等關節的關節內注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）療效研究在多年前已有報道，但超聲（US）下監測關節內注射甲氨蝶呤的療效方面研究較少。本研究通過彩超評分的方法，監測對照評估類風濕關節炎患者所累關節內注射甲氨蝶呤與傳統的皮質類固醇藥物曲安奈德的療效，從超聲角度以證實關節內注射甲氨蝶呤對類風濕關節炎局部治療的療效。

表1 兩組患者關節腔注射藥物的人均超聲評分（±s）

表1 兩組患者關節腔注射藥物的人均超聲評分（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

觀察時間 試驗組(甲氨蝶呤組) 對照組(類固醇組)第1次注射之前 9.36±2.65 9.58±2.43注射后2個月 3.12±1.38* 4.87±1.22注射后5個月 6.98±1.60* 8.11±1.84

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2016年1月1日至2018年12月31日門診就診及住院的類風濕關節炎患者60例，入組前均簽署關節腔注射知情同意書，本研究經我院倫理委員會批準。納入標準：①病例均符合2009年ACR/ELLAR的RA分類標準；②出現大關節或中等關節的腫痛。排除標準：①有肝腎功能異常或病毒性肝炎，或有消化性潰瘍史；②需藥物注射的關節局部皮膚有破潰或感染者；③有藥物過敏史；④排除合并其他引起關節腫痛疾病；⑤孕產婦或有生育要求者。

1.2 分組：隨機患者分為兩組：第1組為試驗組（甲氨蝶呤組）30例，其中男12例，女18例，平均年齡（46.2±12.1）歲，病程（8.15±4.23）年，共藥物注射的關節46例（其中膝關節32例，踝關節6例，腕關節3例，肘關節5例）；第2組對照組（類固醇組）：30例，其中男10例，女20例，平均年齡（45.3±13.6）歲，病程（7.88±5.06）年，共藥物注射的關節50例（其中膝關節38例，踝關節4例，腕關節2例，肘關節6例），兩組年齡、性別、DAS28評分及藥物注射前的目標關節的超聲評分無顯著性差異，

1.3 方法：兩組患者在實驗期間按原治療方案口服非甾體類抗炎藥及免疫抑制劑，試驗組患者關節內在目標關節上注射10 mg甲氨蝶呤（注射用水1 mL稀釋），每周1次，共8周，對照組患者注射曲安奈德40 mg一次，共1次。兩組患者在第1次注射之前，之后2個月，5個月后做超聲評價。超聲評價使用日立公司的阿羅卡F31型彩超診斷儀6～15 MHz線性高頻探頭檢查，每位受試者均由同一超聲醫師進行超聲操作。評分按以下標準：①滑膜炎評分標準（半定量，0～3分）：②滑膜血流評分標準（半定量，0～3分）③骨侵蝕評分標準（半定量，0～3分）：④軟骨破壞的半定量評分標準（0～4分），4項標準加起來的總分（0～13分）為該關節超聲評分。

1.4 統計學分析：采用SPSS16.0軟件對數據進行統計分析。計量資料采用平均±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。。

2 結 果

試驗組（甲氨蝶呤組）與對照組（類固醇組）患者關節腔注射藥物后，第8周人均超聲評分分別為（3.12±1.38）、（4.87±1.22），第20周人均超聲評分分別為（6.98±1.60）、（8.11±1.84），兩組相比均有顯著差異，見表1。

3 討 論

類風濕關節炎是一種常見的慢性風濕免疫病，通過滑膜增生破壞關節，尤其是對大關節或中等關節受到破壞后，可引起關節畸形及活動功能障礙，給患者的正常工作及生活帶來嚴重影響。該病的關節受累程度并不均衡，尤其老年患者，多表現為寡關節炎，以膝關節多見，全身性用藥效果欠佳。手術或關節鏡下清除增生滑膜的方法，可緩解這類患者的癥狀及受累關節的破壞，但其創傷性、費用高昂及術后復發率高，難以廣泛開展。皮質類固醇藥物曲安奈德進行關節腔注射短期有一定效果，但難以維持，且不能同一部位多次重復使用。甲氨蝶呤是治療類風濕關節炎的基礎用藥，2015年ACR建議MTX在RA作為大多數患者的一線免疫抑制劑治療[1-2]。在類風濕關節炎患者的受累大關節或中等關節的關節內注射甲氨蝶呤，以達到化學切除增生滑膜的療效在多年前已研究并證實。關節內反復注射MTX可減少類風濕關節炎的局部和全身炎癥[3]，其機制該治療可能引起滑膜液中單核細胞中IL-8合成減少，從而減弱了IL-8介導的趨化作用，最終導致引起血SF-粒細胞數目大幅降低[4]。因此，評估滑膜炎癥的多普勒信號，具有預測類風濕關節炎活動及復發、影像學損害進展的作用[5-6]。

研究已經證明，許多類風濕關節炎患者在達到臨床癥狀緩解時，高頻超聲下仍顯示病情活動，對此類患者進行隨訪，發現這些關節超聲炎癥活動高評分患者，更容易出現病情復發及關節破壞。應用一套關節標準化的方案可以更好地預測患者的關節水平，RA的整體超聲評分系統（GLOBAL OMERACT SONOPRAPHY SCORING，GLOSS）的構建與推廣正在進行，該方法將超聲檢測RA患者的多關節（4～78個）進行滑膜炎、肌腱腱鞘炎等評分，但實踐中，盡管掃描和評估更多的關節看起來很有吸引力，無論是有癥狀的還是無癥狀的，這將使我們花費更多的時間，因此不適合臨床設置，因此，我們這次研究選擇進行僅掃描疼痛的關節進行滑膜炎評分、滑膜血流評分、骨侵蝕評分標準、軟骨破壞的評分可以更方便我們用于預測類風濕關節炎受累關節的病情活動水平。

國內使用關節內注射甲氨蝶呤治療類風濕關節炎受累關節的技術未廣泛開展，其原因主要為支持該技術有效性的證據不多。本研究采用超聲評估的方法，從另一角度證實了類風濕關節炎受累關節內注射甲氨蝶呤的有效性，以期達到推廣該技術的目的。