高頻電刀與等離子刀在兒童扁桃體部分切除術中的中遠期療效分析

磨賓宇 李紀輝 馮海燕 朱漢平 肖 毅 戴善軍 韋順蓮

（廣西柳州市人民醫院 耳鼻咽喉科，廣西 柳州 545006）

扁桃體肥大是OSAHS的常見原因，嚴重影響兒童的生長發育[1]。傳統的扁桃體完全切除術療效確切，但也犧牲了扁桃體的免疫功能[2]，醫學界內部也存在爭議。我科在前期高頻電刀扁桃體熱損傷研究的基礎上[3]，利用高頻電刀低功率電凝模式替代昂貴的低溫等離子刀開展扁桃體部分切除術，在不增加患者費用的同時減輕了術后疼痛反應。本研究擬通過對2012年1月至2014年1月在我科治療的OSAHS兒童進中遠期觀察對比，客觀評價高頻電刀扁桃體部分切除術的臨床療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究為前瞻性開放研究。為減少體質差別帶來的誤差，我們僅納入了主要病因為扁桃體肥大（或合并腺樣體肥大）的病例，剔除慢性扁桃體炎、控制不佳的慢性鼻-鼻竇炎及不能隨訪的病例。術前由家屬選擇使用器械的類型及扁桃體部分切或全切術。兩組各50例，A組男28例，女22例，平均（4.2±1.3）歲，行高頻電刀扁桃體部分切除術；B組男26例，女24例，平均（3.9±1.6）歲，行等離子刀扁桃體部分切除術。兩組性別、年齡、病程及病因等一般資料經檢驗無統計學意義差異（P＞0.05），具有可比性。OSAHS的診斷依據中華醫學會耳鼻咽喉科學分會2007年制定的烏魯木齊草案。

1.2 手術方法：所有病例均在全麻下手術。A組選用德國蛇牌高頻電刀電凝模式，功率20～25 W；B組選用美國Arthrocare公司CoblatorⅡ等離子系統。兩種器械均在扁桃體腺體內進行，避免觸碰咽腭弓及舌腭弓，切除原有扁桃體的1/3～1/2，使殘留的扁桃體游離緣略低于咽腭弓，切面可能光滑整齊，切除后外觀約I°腫大。合并腺樣體肥大者在內鏡下切除，有分泌性中耳炎者同期行鼓膜切開或置管術。

1.3 觀察指標：所有病例術前及術后5年佩戴腕表式血氧儀，監測氧減飽和度指數（ODI4）、最低血氧飽和度（LSaO2），同時由家長填寫OSAHS生活質量調查表（OSA-18），觀察手術時間、出血量、術后疼痛、白膜脫落時間、恢復正常飲食時間及睡眠打鼾改善情況。分別在術后1年、2年及5年，觀察術后扁桃體殘體大小及到醫院治療呼吸道感染的次數及類型。

1.3.2 評定標準：疼痛評分選用FLACC法，總分10分。OSA-18調查表總分范圍為18～126分，評分越高生活質量越差。為更準確評估扁桃體大小，我們摒棄國內常用的三度分法，選用國外四度分法，Ⅰ°：扁桃體腫大不超過咽腭弓；Ⅱ°：扁桃體出于咽腭弓突入咽腔，不超過咽腔的1/2；Ⅲ°：扁桃體占咽腔的1/2～3/4；Ⅳ°：達到或超過口咽中線。雙側扁桃體增生不等大時，取最大一側記錄。

2 結 果

兩組手術前后腕表式血氧儀監測及OSA-18評分結果詳見表1，術后ODI4、LSaO2數值及OSA-18評分均較術前明顯改善，達到正常指標，兩組比較無統計學差異。A組平均出血量比B組約多1 mL（P＜0.05），平均白膜脫落時間比B組多1 d（P＜0.05），但術后疼痛程度、恢復正常飲食的時間無差異。A組的手術時間比B組多2 min（P＜0.05），見表2。

兩組均無術后呼吸道感染的頻次高于術前的反饋，上呼吸道感染的多見于下呼吸道感染，隨著年齡的增加次數逐漸下降。5年后兩組各約10%病例扁桃體輕度增生，見表3。

表2 兩組手術出血量、手術時間、術后疼痛評分、白膜脫落時間及恢復正常飲食時間比較（±s）

表2 兩組手術出血量、手術時間、術后疼痛評分、白膜脫落時間及恢復正常飲食時間比較（±s）

注：*與B組比較顯著差異（P＜0.05）

恢復正常飲食時間(d)A組 2.8±1.1* 13.4±3.5* 2.1±0.5 7.2±0.8* 7.1±1.2 B組 1.7±0.8 11.8±2.4 1.9±0.7 6.3±1.1 6.8±0.9出血量(mL)手術時間(min)術后72 h疼痛最高評分(分)白膜脫落時間(d)

3 討 論

雖然研究表明即使完全切除扁桃體對兒童遠期的免疫功能并無顯著影響，但是部分切除可以在消除梗阻癥狀同時減少對口腔結構的創傷。近20年，歐美國家已經形成扁桃體部分切除術取代傳統的完全切除術治療兒童OSAHS的趨勢，在1～3歲的低齡兒童中更是明顯。我們的結果也顯示部分切除術能很好的改善兒童上呼吸道梗阻癥狀，術后恢復正常飲食的時間短，疼痛反應輕。多道睡眠監測（PSG）是診斷OSAHS的金標準，但檢查的費用及條件要求高，故我們采用便攜的腕表式血氧儀代替，選取與PSG指標中相關度最高的ODI4、LSaO2[4]配合OSA-18評分作為觀察指標。

本研究結果顯示，A組術后的白膜外觀較B組的厚，脫落的時間略長于B組，原因可能與電刀工作溫度高于等離子，創面上細胞凝固壞死的程度高所致，但是A、B兩組的術后疼痛程度及恢復正常飲食時間無差異，考慮與部分切除術創面距離咽縮肌仍有一定厚度，對神經的刺激不明顯，所以術后的疼痛反應及對進食的影響并不大。我們使用的開口器上有吸引口，能輔助吸除煙霧，但電刀在切除腺體、尤其是遇上出血時，容易結痂影響切割效果，需要簡單的清除刀頭2～5次，而等離子集切割、消融、吸引、止血于一身，刀頭堵塞少，手術時間更短。兩組2年內均有20%的病例出現扁桃體組織輕度增生，但5年后下降至10%左右，均無再發反復打鼾、張嘴呼吸等病例。僅有B組1例術后63個月出現過一次扁桃體化膿感染，社區醫院口服抗生素1周后控制，截止撰稿前（術后78個月）右側扁桃體仍為Ⅲ°（左側Ⅱ°），未見再次化膿感染。所有病例術后5年呼吸道感染的概率與年齡成反比，符合生理規律，無二次手術病例。因此我們認為部分切除后遠期扁桃體再生及感染的概率很低。

表1 兩組術前、術后5年腕表式血氧儀監測及OSAHS生活質量調查表評分結果（±s）

表1 兩組術前、術后5年腕表式血氧儀監測及OSAHS生活質量調查表評分結果（±s）

注：A、B兩組O DI4、LSaO2、OSA-18組內比較無統計學差異（P＞0.05），術前與術后比較顯著差異（P＜0.05）

術后5年ODI4(次/h) LSaO2(%) OSA-18(分) ODI4(次/h) LSaO2(%) OSA-18(分)A組 24.7±13.1 76.4±6.2 67.3±6.2 7.5±2.7 91.2±3.7 31.2±5.3 B組 24.2±17.5 77.3±5.4 65.9±4.6 8.1±3.2 92.1±2.6 29.6±4.8術前

表3 兩組組術后不同時間段呼吸道感染情況及扁桃體腫大程度統計結果（±s）

表3 兩組組術后不同時間段呼吸道感染情況及扁桃體腫大程度統計結果（±s）

注：A、B兩組呼吸道感染的次數及扁桃體增生例數組內比較無統計學差異（P＞0.05），不同時間段呼吸道感染次數有統計學差異（P＜0.05）

時間 組別 術后到醫院治療呼吸道感染次數(次/年) 殘余扁桃體腫大程度(例)鼻-鼻竇炎 咽喉炎 化膿性扁桃體炎 支氣管-肺炎 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ°術后1年 A組 1.3±0.8 0.9±1.1 0 0.6±0.7 38 12 0 0 B組 1.4±1.2 0.8±0.7 0 0.5±0.6 41 9 0 0術后2年 A組 1.0±0.4 0.6±1.2 0 0.3±0.4 35 13 2 0 B組 1.1±0.5 0.4±0.9 0 0.2±0.4 37 11 1 0術后5年 A組 0.7±0.4 0.3±0.2 0 0.2±0.5 43 7 0 0 B組 0.6±0.5 0.3±0.4 1例1次 0.2±0.3 44 5 1 0

綜上所述，在器械條件限制的基層單位，嚴格把控手術指征的前提下，可以選用高頻電刀開展扁桃體部分切除術治療因扁桃體肥大所致的兒童OSAHS，替代傳統的扁桃體全切術，在保證療效、不增加費用的同時又能減輕術后疼痛反應，具有良好的應用價值。