雙側開顱去骨瓣減壓術應用于對沖性重型顱腦損傷患者中的療效研究

崔建啟 孫美芝 郭慶龍 張景帥 李坤峰 唐華偉 智洪穎

（曹縣磐石醫院神經外科，山東 曹縣 274400）

顱腦外傷是指因直接或間接暴力所致的頭部損傷，其中以對沖性重型顱腦損傷最為復雜，即暴力作用下對沖部位出現的腦損傷，常伴有腦挫裂傷合并硬膜外血腫、硬膜下血腫，致殘率與病死率極高[1]。現階段，臨床尚無特效的藥物可以緩解對沖性重型顱腦損傷的急性細胞毒性與腦水腫，所以仍以手術治療為主[2]。為了保證對沖性重型顱腦損傷患者的治療效果，本研究回顧性分析我院2014年10月至2017年10月60例對沖性重型顱腦損傷患者的臨床資料，分析對比雙側開顱去骨瓣減壓術治療與傳統單側顱內減壓術的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年10月至2017年10月我院60例對沖性重型顱腦損傷患者的臨床資料，其中行雙側開顱去骨瓣減壓術的30例患者作為研究組，行傳統單側顱內減壓術的30例患者作為對照組。對照組：男性20例，女性10例；年齡32～68（46.5±5.3）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8（4.8±0.5）分；致傷原因：交通傷15例，墜落傷10例，擊打傷5例；CT中線移位情況：移位≥1 cm 10例，移位＜1 cm 17例，無明顯移位3例。研究組：男性19例，女性11例；年齡31～67（46.6±4.2）歲；GCS評分3～8（4.7±0.5）分；致傷原因：交通傷14例，墜落傷10例，擊打傷6例；CT中線移位情況：移位≥1 cm 10例，移位＜1 cm 18例，無明顯移位2例。所有患者均經影像學檢查確診，且對本次手術方案與研究內容知情，已簽署同意書。在性別、年齡、GCS評分、致傷原因與CT中線移位情況對比中，兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者預后效果對比[n（%）]

1.2 方法：①對照組行傳統單側顱內減壓術，骨窗大小為12 cm×12 cm，盡量將減壓窗調節低至顱窩底，開放側裂池釋放腦脊液，清除失活腦組織與血腫，并給予硬腦膜減張擴容縫合。②研究組行雙側開顱去骨瓣減壓術，患者取頭高腳低仰臥體位，行氣管插管全身麻醉，在額顳頂發際內開放一個弧形切口，切口從雙側顴弓上耳屏前1 cm，沿耳后向上繞頂骨結節直至矢狀線。向前方下側翻轉肌皮瓣，充分暴露出顱骨額顳頂區。骨窗范圍：前至額極，頂部至正中線矢狀竇旁開2～3 cm，后達乳突，下平蝶骨棘、顴弓。對側采取相同或稍小骨瓣減壓處理，將中顱窩底充分暴露后，徹底去除硬膜下側與外側的壞死腦組織、血腫、出血灶。最后給予引流，減張縫合硬膜，以及帽狀腱膜層，關顱。

1.3 觀察指標：①隨訪6個月，通過格拉斯哥預后評分（GOS）評估兩組的預后效果。GOS評分分為5個等級，恢復良好：正常生活，僅有輕度缺陷；輕度殘疾：殘疾但可獨立生活，但需要做好保護工作；重度殘疾：處于清醒狀態，日常生活需要照護；植物生存：僅有最小反應，例如隨著睡眠/清醒周期、眼睛睜開；死亡。②觀察對比兩組術后并發癥情況。

1.4 統計學處理：本研究采用SPSS15.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組預后效果對比：研究組預后恢復良好的發生率50.00%高于對照組23.33%（P＜0.05）；研究組重度殘疾的發生率0.00%低于對照組26.67%（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥情況對比：對照組顱內感染1例、外傷性癲癇3例、再出血1例、腦脊液漏3例；研究組腦脊液漏2例。研究組術后并發癥的發生率為6.67%，低于對照組26.67%（χ2=4.320，P＜0.05）。

3 討 論

對沖性重型顱腦損傷是一種致殘率與病死率較高的急重癥，臨床表現為腦水腫、腦挫裂、意識障礙、昏迷等。該病具有起病急、進展快、預后差、病死率高等特點，給患者的生命安全帶來了巨大的危害。目前，沖性重型顱腦損傷主要采取手術治療，其目的是積極清除顱內血腫，控制顱內出血，降低顱內壓，預防并發癥發生。因此，手術方式的選擇與手術結局對患者預后具有至關重要的意義。

多項研究指出，傳統單側顱內減壓術降低顱內壓的效果較慢，且具有一定的缺陷性，易加重腦出血，導致腦組織復位與位移，甚至誘發腦疝[3-4]。同時，單側開顱手術中易促進患者血管擴張，繼而提高血流量，使其腦組織造成二次傷害，所以整體開展效果并不理想。雙側開顱去骨瓣減壓術是對傳統顱內減壓術的改進與完善，與單側開顱手術相比，能夠在術中快速緩解腦血管壓力，減少缺血性再灌注損傷，繼而恢復正常腦部血供[5]。采取雙側開顱去骨瓣減壓術中，對于對沖性重型顱腦損傷兩側腦組織損傷不對稱、壓力不均衡、受損嚴重或伴腦組織挫裂傷患者，主要側可選擇大骨瓣減壓，而次要側可選擇損傷相對較小的骨瓣減壓，進一步縮小了兩側顱腔的壓力差，避免中線結構移位，繼而緩解腦干受壓程度[6]。學者王冠等研究發現[7]，雙側開顱去骨瓣減壓術治療對沖性重型顱腦損傷的預后效果明顯優于單側大骨瓣開顱減壓術。本文研究結果與此結果相符，研究組預后恢復良好的發生率50.00%高于對照組23.33%（P＜0.05）；研究組重度殘疾的發生率0.00%低于對照組26.67%（P＜0.05）；研究組術后并發癥的發生率為6.67%，低于對照組26.67%（P＜0.05）。相較于單側顱內減壓術，雙側開顱去骨瓣減壓術通過雙側開顱去骨瓣操作，不僅可以快速降低顱內壓，還能夠擴張手術視野，利于清除血腫與失活腦組織，降低術后并發癥概率，保證預后質量。值得注意的是，雙側開顱去骨瓣減壓術創傷較大，加之腦組織缺少充分的顱骨支持，易發生擺動、移位、變形與腦實質水分流動紊亂等情況，所以臨床應嚴格掌握手術適應證：①單側硬膜下血腫或伴有側血腫的嚴重腦挫裂傷；②硬膜下血腫或雙側腦挫裂傷，伴有腦疝，CT觀察下環池消失或不清；③單側血腫或腦挫裂傷，術中伴有嚴重腦膨出，常規治療無效；④一側顱內血腫伴有彌漫性腦脹，有腦疝形成；⑤對側遲發顱內血腫，術前全面分析患者的病情，以便保證治療質量。

總之，雙側開顱去骨瓣減壓術應用于對沖性重型顱腦損傷患者中療效顯著，適于臨床推廣。