廣西武鳴壯族地區肝癌高發人群篩查和早診早治研究

顧安信 黃錦義 劉玉萍 梁瑩 蔣麗麗 潘雪勤 全燕芳 陶秀花

（廣西醫科大學附屬武鳴醫院預防保健科 廣西 南寧 530199）

肝癌(HCC)是廣西及至世界上常見的惡性腫瘤，惡性程度非常高[1],在早期少有特異性癥狀，大多數患者到醫院就診時已屬中、晚期，不僅需要花費巨額診療費用，且治療效果也很差，屬于高發且危害較大的惡性腫瘤[2]。武鳴區壯族人口占本地區人口85%，壯族人群肝癌發病現狀和防治有待研究。2014年6月中央補助廣西重大公共衛生專項資金肝癌早診早治項目在武鳴區（原武鳴縣）設為項目點之一，本研究利用國家專項資金、武鳴區級科研資金及部分自籌資金開展武鳴壯族地區肝癌高發人群篩查和早診早治研究項目，在廣西腫瘤防治研究所項目組指導下進行，對武鳴壯族地區的肝癌高發人群建立資料庫，理清本地區肝癌流行病學狀況，提高本地區肝癌的早診早治率，提升肝癌防治隊伍技術水平，為下一步開展工作積累經驗。課題時間選取自2014年9月至2017年6月在廣西武鳴區域內壯族人群較為聚集的9個鄉鎮開展肝癌篩查，收集HBsAg陽性人群資料列為肝癌高發人群，并在2015年7月至2017年6月連續進行隨防，對檢出的肝癌患者開展早期確診早期治療。

1.程序與方法

1.1 研究對象和技術要點

篩查方案參照《中國癌癥篩查及早診早治技術方案（2011年版）》進行[3]，篩查目標人群為壯族人群較為聚集的9個鄉鎮，且絕大多數為農村人口，將男性35歲—64歲、女性45歲-64歲列為目標人群，進行肝病知識宣教，使用統一試劑應用ELISA法檢測血清HBsAg，及時出具結果，確定肝癌高發人群；篩查出不少于1000名血清HBsAg陽性者，每年對不少于1000例次肝癌高發人群進行血清甲胎蛋白（AFP）檢測及腹部臟器B超檢查，并對發現的肝癌患者進行治療。早期癌指腫瘤小于5cm，無淋巴結及其他器官轉移。

隨訪原則：（1）AFP（-）、B超（-）者：每6個月復查一次；（2）AFP（+）、B超（-）者：對AFP含量在8ng/ml以上者，每半年復查一次；如＞200μg/L者，每月復查一次，直至作出肝癌臨床診斷或排除。對AFP升高而難以確診肝癌者，同時做其他檢查如CT等，并每1—2個月隨訪一次以得出診斷。（3）所有肝癌高發人群作好記錄、跟蹤隨訪，與疑似患者和隨防依從性不高人員保持聯系，作好記錄、分析。（4）對確診的肝癌患者，作臨床隨訪，進行生存期（生存率）分析。

表1 初篩、隨防情況表

表2 肝癌患者存活率表

治療原則：具有手術指征的積極進行手術治療，對不適合手術切除的患者，積極做其它治療。

1.2 時間段安排

2014年9 月－2015年6月設為第一年度，以后當年7月至次年6月設為下一年度，由此類推。通過鄉鎮衛生院和村醫開展宣傳發動，自愿參與，登記造冊，以身份證實名檢測和計算年齡。

2.結果

2.1 隨防結果

三年篩查出HBsAg陽性者2225人中，男性1297人，女性928人（表1）。男女各占比為58.3%和41.7%，男性陽性率高于女性。通過三個年度隨防，發現早期癌較晚期癌存活率高見表2。。

2.2 依從性情況

第2.三年度完成一次隨訪分別為1302人、1076人，完成二次隨訪分別為302人、467人，完成二次隨訪占當年隨防基數比率分別為18.6%、21.0%。當年度隨訪例次分別為1604例次、1543例次，達到本項目要求。

2.3 漏診情況

通過查閱病歷，發現第三年度漏診3例，2例為既往肝癌手術患者，隨防不到位導致漏診；1例為依從性差，不配合隨防，查閱住院病歷發現。

2.4 B超診斷情況及占比。

第二年度B超檢出異常者有377例，例數和占比（%）依次分別為光點增強180（47.8）、脂肪肝90（23.9）、肝硬化81（21.4 ）、肝囊腫36（9.5）、肝癌18（4.8）、血管瘤18（4.8）、其它異常8（2.1 ），部分患者有多種異常報告。第三年度B超檢出異常者有56例，例數和占比（%）依次分別為肝硬化21（37.5）、肝癌18（32.1 ）、血管瘤6（10.7）、肝囊腫1（1.8）、脂肪肝1（1.8）、光點增強1（1.8）、其它異常2（3.6）。肝光點增強原因分析：本地壯族人群有食生魚片習慣，肝吸蟲病可能性大。

2.5 檢出的肝癌患者早治率及預后情況

截止2018年6月，早期癌患者一年存活率均為100%，第一.二年度兩年存活率分別為100%、94.4%。第三年度兩年觀察期未到。

3.討論

3.1 乙型肝炎病毒(HBV)感染與肝癌的密切相關。

HBV感染與肝癌的發生密切相關，45%的肝癌由HBV引起[3-5]。本研究目標人群篩查出HBsAg總陽性率為8.51%，本地區在全國呈下降趨勢下仍偏高，可能與選取人群的年齡有關，及與本地區乙肝病毒感染高發有關。三年經項目檢出肝癌患者總人數為45人，與漏診的3人合計為48人，目標人群肝癌發病率為183.62/10萬（48/26141）。本研究將最近報道的2014年廣西腫瘤登記地區惡性腫瘤數據[6]作為一般人群數據進行對比，2014年廣西腫瘤登記地區肝癌發病率為40.87/10萬，目標人群肝癌發病率比較一般人群肝癌發病率明顯高，是后者的4.5倍（183.62/40.87），表明該目標人群年齡段是肝癌的高發年齡且本地區可能是肝癌高發區。三年度HBsAg陽性人群肝癌發病率為2157.30/10萬（48/2225），是一般人群發病率的52.8倍（2157.30/40.87），證實HBsAg陽性人群是肝癌高發人群。在肝癌患病性別比方面，三個年度男性均顯著高于女性，說明男性肝癌發病風險高于女性，與文獻報道[7]的中國男性肝癌新發病例占比72.8%相似。綜上，防控HBV感染對于降低肝癌的發病是十分必要的。

3.2 早診早治能有效提高肝癌患者生存率

三年度早期肝癌與患者總數占比為57.8%（26/45），表2顯示早期癌患者較晚期癌存活率高，且隨時間延長存活率差距更大。較之文獻[8]報道的未經篩查自然就診的人群通過各種方法治療后的存活率高。較之中、晚期患者，治療效果好，存活時間長且能繼續生產勞動，因此在現有條件下對高發人群進行篩查是十分必要的，具有明顯的社會效益和經濟效益[9]。但項目開展時間尚短，有待進一步隨防觀察諸如5年、10年存活率等指標。

3.3 提高B超醫師技術水平是肝癌篩查成功的重要因素

本項目尚有一定的漏診率，且第2.三年度B超檢出的疾病譜不盡相同，呈現較大波動，這可能與人群依從性和檢查者水平尤其是B超醫師技術水平有密切相關，這一結果與其它地區同類項目報道[10]的相似，提示需提高B超醫師的技術不平，從而提高本地區肝癌防治隊伍技術水平。

3.4 提升人群依從性和參檢率是早期發現肝癌的關鍵因素之一

兩個年度隨防依從性均偏低。查閱2016年至2017年兩年度肝癌住院病例（含來院二次手術或化療等患者）共256人，同時HBsAg陽性者有59人，HBsAg陽性者有肝癌患者中占比13.2%（59/446）。較之本項目肝癌高發人群發病率2.16%（48/2225）明顯高。可能與目標人群依從性和參檢率有關系，需要加強肝病知識普及和宣傳力度，增加配合。

綜上，武鳴壯族地區人群健康水平隨著全國經濟、社會發展共同進步，HBV感染率屬普通水平，但肝癌高發人群發病率高，對高發人群開展早期篩查并早期治療，能獲得更多的機會。項目的持續開展對提高本地區肝癌的早診早治率，提升肝癌防治技術水平，促進民族地區社會和諧具有重要意義。