鏡像右位心冠狀動脈內支架治療1例報告

徐憲連

（桓臺縣人民醫院 山東 淄博 256400）

1.資料與方法

患者，男，52歲，因“陣發性胸痛12小時”于2018年3月10日入院。患者自幼查體發現右位心，平素無明顯不適感。入院12小時前患者活動時出現胸痛，右側胸部為主，約手掌大小，伴胸悶，休息5分鐘左右可自行緩解，12小時來每于活動時胸痛出現，每次持續3-5分鐘不等，偶有休息時發作。入院后即告知大夫為右位心。查體：血壓123/68mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率54次/分，律齊，心濁音界位于右胸部，各瓣膜聽診區未聞及雜音。入院心電圖：I、aVL導聯T波負正雙向，V4-V6導聯T波淺倒（圖1），非典型右位心表現[1]；胸片：主動脈結、心尖及胃泡位于右側（圖2）；心臟彩超：鏡像右位心，未見其他心臟畸形。高敏肌鈣蛋白T：13.40pg/mL(0～14)；余血常規及血生化未見明顯異常，診斷不穩定型心絞痛，鏡像右位心。入院后經常規抗栓、擴冠治療后癥狀明顯好轉。擇期給予冠狀動脈造影：5F TIG造影導管后前位到達左冠狀動脈口：左冠脈未見明顯狹窄；右前斜位45°，TIG造影管到達右冠脈口困難，反復調整仍超選圓錐支，更換6F JR4.0造影導管，逆時針旋轉為主慢慢調整較容易到位：右冠脈呈反C形，近段次全閉塞；選擇6F JR3.5指引導管（體位及操作手法同造影），SION blue導絲通過病變到達右冠脈遠端，Maverick 2.0×15mm球囊狹窄處8atm預擴張，植入樂普4.0×18mm支架1枚，并NC Sprinter 4.0X12mm球囊支架內后擴（圖3），7天后出院。常規阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀口服，隨訪至今無不適。

2.討論

右位心是一種少見無分流的先天性心血管病，為心臟在胚胎發育時因旋轉異常而致心臟位于右側胸腔，心尖指向右側[2]。根據解剖部位不同，右位心可分為鏡像右位心、右旋心和心臟右移。其中鏡像右位心是心臟位于右側胸腔，心尖指向右前方，左右心腔反位，其心房、心室和大血管位置猶如正常左位心之鏡面像，常伴有內臟反位。結合病史及胸片、彩超等臨床輔助檢查，本患者即為此類型。單純右位心不合并其他心血管畸形者并不引起明顯的病理生理變化，不引起臨床癥狀，健康狀況亦不受影響，預期壽命同正常人相仿。

本患者活動時胸痛以右側胸部為主，于既往報道的心前區[3]或胸骨后[4]有所不同，臨床表現不典型，且心電圖不支持典型右位心表現，好在患者第一時間提供右位心病史才避免誤診的發生。鏡像右位心由于心房、心室和大血管位置呈現為正常心臟的鏡中像，因此常規左冠狀動脈位于右側而右冠狀動脈位于左側。投照體位上頭位和足位不變，而原來的左、右投照體位位置互換，導管送入冠狀動脈開口的旋轉動作均與一般患者的常規操作相反。進左冠狀動脈口時我們選擇后前位，進右冠狀動脈時選擇右前斜位45°。操作手法也從順時針旋轉改為以逆時針旋轉為主，相比較TIG多功能導管，Judikins導管更易到位，且選擇型號偏小的導管操作更順手。而導絲、球囊及支架選擇并無太大差異。

右位心較為少見，心絞痛發作時癥狀多不典型，臨床應根據病史、查體及輔助檢查做出正確診斷。因解剖結構異常，冠脈造影時投照體位及操作手法與常規不同，同時右位心冠脈血管起源、分布、走形等變異發生率更高，因此手術醫生應充分了解其解剖結構，選擇自己熟悉的器械，操作手法要針對解剖變異的特點靈活多變，根據術中出現的不同情況隨機應變及時處理，盡量由經驗豐富的術者來完成，以提高手術的成功率。