肝動脈化療栓塞術對進展期肝癌淋巴轉移者療效及血管內皮生長因子表達的影響*

劉 凱 杜合娟 胡惠良 許 瑤 吳振東

1.張家港市第一人民醫院介入科 (江蘇 張家港， 215600) 2.無錫市第五人民醫院傳染科

多數中晚期原發性肝癌患者無法行手術切除治療，而肝動脈化療栓塞術則是較佳選擇[1]。淋巴結轉移是肝癌轉移方式之一， 有報道稱肝癌治療中發生淋巴結轉移的幾率為2%～6%，而尸檢結果則為25.5%，說明淋巴結轉移常被忽略[2]。血管內皮生長因子-C和-D(VEGF-C和-D)是主要的淋巴管生成因子，其可能潛在地促進腫瘤淋巴管生成和淋巴結轉移[3]。目前關于其在肝癌中的表達及意義尚不十分清楚，本研究應用免疫組化法檢測肝動脈化療栓塞術治療進展期肝癌淋巴轉移患者肝組織中VEGF-C及VEGF-D的表達，分析VEGF在評估患者治療后轉歸的價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2017年9月我院收治的進展期肝癌淋巴管轉移患者69例，經醫院倫理會批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：①診斷符合中國抗癌協會肝癌專業委員會制定的《原發性肝癌的診斷標準》[4]；②均有明確的病理診斷或兩項影像學結果證實；③此前未接受過手術治療，預計存活期超過3個月。排除標準：①合并其他組織起源的惡性腫瘤或嚴重肝腎功能障礙不能耐受介入治療者；②精神異常，不能配合完成治療或臨床資料缺失者。

1.3 兩組患者發病時腫瘤情況 見表1。

表1 兩組患者發病時腫瘤情況比較 (n)

1.4 兩組患者發病時伴有的癥狀、體征 見表2。

表2 兩組患者發病時的癥狀、體征比較 (n)

1.5 治療方法 所有患者均經右側股動脈Selingers法穿刺，經股動脈→骼外動脈→主動脈→腹腔干至肝固有動脈或肝左、右動脈，造影了解腫瘤動脈供血情況，確定腫瘤位置，灌注碘油化療藥物混合液(順鉑60～100 mg、5-氟尿嘧啶1000～1250 mg、超液態碘油乳劑6～18 ml)，每30～40天為1個療程，連續2～3個療程。術后對癥處理嘔吐、胃痛、發熱副反應并予以護肝治療。

1.6 檢測項目

1.6.1 免疫組織化學染色 給藥4周后取肝臟腫瘤組織石蠟包埋切片行免疫組化S-P法染色，VEGF-C 和VEGF-D多抗為Santa Cruz產品，購自北京中山生物技術公司。免疫組化染色步驟按試劑盒說明進行。

1.6.2 影像學檢查 采用增強CT評估肝臟腫瘤，重點觀察動脈期病灶大小，根據腫瘤病灶區碘油沉積情況及狀態，增強掃描進行療效評價。

1.7 結果判定 以細胞漿染色顆粒記為VEGF-C 和VEGF-D陽性細胞，每張切片隨機選擇5個高倍光鏡視野(×200視野)取其平均值，VEGF-C 和-D 表達采用半定量計分法判定，染色強度(以多數陽性細胞呈現的染色為準)分為4級：不著色=0分，淡黃色=1分，棕黃色=2分，棕褐色=3分。陽性細胞占比分為5級：無陽性細胞=0分，陽性細胞占比不超過25%=1分，陽性細胞占比25 %～50%=2分，陽性細胞占比50%～75%=3分，陽性細胞占比超過75%=4分。每張切片的染色積分等于兩者相乘，0～2分為陰性(-)，>2分為陽性(+)。以增強CT掃描評估臨床療效：療效佳患者病灶區碘油沉積均勻致密、增強掃描后動脈期未見明顯強化，而療效不佳患者病灶內碘油散在分布、夾雜軟組織影，增強后可見明顯強化。

2 結果

2.1 患者臨床療效及毒副反應 69例患者經肝動脈化療栓塞術治療4周后于增強CT下掃描，結果顯示46例患者治療效果好(療效佳組)，23例患者治療效果不佳(療效不佳組)。主要毒副反應有肝功能受損(25例)、白細胞計數下降(7例)、血小板減少(6例)及胃腸道反應(13例)。經臨床對癥處理后癥狀均自行消失，未發生其他嚴重毒副反應。

2.2 兩組患者生存情況 隨訪1年，療效佳組患者半年生存率為93.48%(43/46)，療效不佳組為73.91%(17/23)，兩組比較差異有顯著性意義(χ2=5.175，P<0.05)。療效佳組患者1年生存率為60.87%(28/46)，療效不佳組為26.09%(6/23)，兩組比較差異有顯著性意義(χ2=7.422，P<0.05)。

2.3 VEGF-C和VEGF-DD在癌組織中的表達情況 高倍鏡下VEGF-C和VEGF-D陽性物質呈淡黃色、棕黃色或棕褐色細顆粒狀，主要定位于細胞胞漿，癌組織中VEGF-C和VEGF-D的分布和著色程度均呈不均一性。見插頁圖1、圖2。療效不佳組患者VEGF-C和VEGF-D的陽性表達率分別為55.52%和61.02%，呈高水平表達；療效佳組患者VEGF-C和VEGF-D的陽性表達率分別為35.52%和39.43%，與療效不佳組比較，差異有顯著性意義(P<0.05)。

2.4 VEGF-C和VEGF-D的表達對療效的判定價值 見表3。ROC分析顯示，以51.74%(VEGF-D的陽性表達率)為截點值，術后VEGF-D判斷肝動脈化療栓塞術治療效果的敏感性、特異性優于VEGF-C。

表3 VEGF-D和C對判斷療效的價值比較

3 討論

臨床治療原發性肝癌的常用手段為手術和化療，但中晚期肝癌患者身體虛弱，不能耐受手術，臨床對于這部分患者主要采用肝動脈化療栓塞術治療。它是在減影血管造影引導下將碘油及化療藥物混合后注入腫瘤供血血管，阻斷腫瘤供血[1, 5, 6]，理論認為超過90%的肝癌細胞是靠肝動脈供血，肝動脈給藥后肝局部濃度可高達全身的100～400倍，而瘤區藥物濃度可高達正常組織的5～20倍，近期療效顯著[2, 7]。69例患者行肝動脈化療栓塞術治療4周后，經增強CT掃描證實其中46例患者近期療效顯著，進一步支持了上述結論。不過也有研究發現肝動脈介入治療后腫瘤的完全壞死率不超過40%，即使多次重復給藥仍有癌殘留，認為中晚期肝癌患者易形成癌栓，且腫瘤細胞脫落在肝內引起很多不易發現的微小轉移灶，這些常在治療時被忽略[8]。此外研究證實介入治療時不可避免的會對肝組織造成損傷[5]。本結果顯示25例患者治療中出現肝功能受損，另有部分患者出現白細胞計數下降、血小板減少及胃腸道不適等癥狀，但未發生其他嚴重毒副反應。

侵襲和轉移是惡性腫瘤致患者死亡的主要原因，在腫瘤侵襲和轉移中脈管系統發揮了重要作用[9]。隨著研究的深入，越來越多的學者將研究的方向轉移到了腫瘤淋巴管生成的研究[10, 11]。VEGF-C和VEGF-D是促進腫瘤淋巴管生成的重要因子，VEGF-D與VEGF-C有48%的序列相同，具有相似的N-端和C-端擴展區，具有VEGFR-2和VEGFR-3兩個不同受體，VEGF-C和VEGF-D與VEGFR-2 結合不僅具有促血管生成效應，還可激活VEGFR-3誘導淋巴管生成[12, 13]。一項基于動物模型和異種腫瘤種植模型的研究表明，VEGFR-3的親和力比VEGFR-2要高的多，在低濃度的環境下VEGF-C和VEGF-D就可刺激淋巴管內皮細胞增殖、遷移[14]。此外有研究分別比較了直腸癌患者中VEGF-C和VEGF-D的表達與淋巴受累、淋巴轉移以及浸潤深度的關系，指出VEGF-D表達可作為結直腸癌一種獨立的預后判斷標志[13, 15]。此外通過ROC曲線分析肝動脈化療栓塞術后VEGF-D的表達，判斷其治療效果的敏感性、特異性較高，優于VEGF-C，提示VEGF-C、VEGF-D檢測可作為判斷淋巴轉移和預后的有效參考指標，特別是VEGF-D可能是肝癌患者獨立的重要預后因素。本研究樣本量較小，屬單中心研究，結論可能存在一定的誤差，仍需后續研究加以驗證，特別是對VEGF-D的表達能否準確反映預后尚需進一步檢驗。