單點胸椎旁神經阻滯用于乳腺癌改良根治術的臨床研究

盧祥成 付 雄 曾會明 喬自璽 肖素瓊 梁晶晶

相關資料顯示，乳腺癌的發病率占惡性腫瘤總數的8%左右，常發病于女性絕經前后一年左右時[1-2]。目前常用乳腺癌改良根治術治療，但術中的操作范圍和手術切口均較大，術后的傷口負壓引流和加壓包扎等刺激會加重患者術后疼痛，致使肺炎并損害患者的術后運動，影響患者的術后恢復。近年來國內外都更加重視鎮痛在外科手術中的作用，而多模式鎮痛方式開始在臨床上得到廣泛的應用[3-4]。關于多模式鎮痛在乳腺癌改良根治術上的研究較少，且近年來在超聲技術引導下的胸椎旁神經阻滯技術因有效提高了穿刺成功率而得以在臨床上推廣應用。本文通過探討患者在全麻和全麻聯合超聲引導單點胸椎旁神經阻滯2種干預模式對鎮痛及血流動力學的影響，為乳腺癌的治療提供一些新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2017年5月在本院進行治療的乳腺癌改良根治術女性患者250例。依據隨機數字法并按照是否聯合超聲引導單點胸椎旁神經阻滯將患者分為2組：對照組(125例)，試驗組(125例)。對照組中患者平均年齡為(41.2±1.6)歲，平均體重為(55.6±3.1)kg；試驗組中患者平均年齡為(39.4±2.1)歲，平均體重為(54.8±2.5)kg。本研究經醫院倫理委員會批準，2組患者基本臨床資料情況對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除及納入標準

納入標準：知情并且同意參加此次研究；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；心肺功能正常；意識清楚。排除標準：懷孕；有凝血功能障礙，全身炎癥反應等麻醉禁忌；患有高血壓及心腦血管疾病；患者家屬不同意參加此次研究。

1.3 治療方法

對照組患者僅進行全麻。術前對患者進行6 h禁水，12 h禁食，同時對患者進行衛生宣傳教育，緩解術前女性患者的焦慮情緒。患者進入手術室后，連接多功能監護儀并開放健側上肢靜脈輸液。連續監測腦電雙頻指數、脈博-氧飽和度及心電圖示波。監測連續有創動脈血壓并局部麻醉下健側橈動脈穿刺置管。向患者靜脈注射 0.4～0.6 μg/kg舒芬太尼，50 mg氟比洛芬酯，2 mg咪達唑侖。采用濃度為2～4 μg/ml的血漿靶控輸注丙泊酚進行誘導。在患者進行睡眠狀態后，靜脈注射0.15 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨，在肌松滿意后置入喉罩通氣道，責任醫師聽診確認無漏氣、脹氣情況，氣道阻力在機械通氣時適宜，連接麻醉劑，固定喉罩通氣道。術中間歇正壓通氣，吸入60%氧濃度，呼氣末正壓為5 cmH2O，10～12 bpm的呼吸頻率，呼/吸比為2.8 ml/kg的潮氣量，適當調整分鐘通氣量，維持35～45 mmHg的呼氣末二氧化碳分壓。

試驗組患者：在全麻組基礎上增加超聲引導單點胸椎旁神經阻滯。在對患者進行靜脈誘導前，先應用超聲引導單點單次胸椎旁阻滯，使患者含胸側臥，且患側朝上屈膝，穿刺部位暴露滿意。應用超聲探頭尋找胸4椎體橫突，并將其作為穿刺點。對鋪巾進行常規消毒，用濃度1%的利多卡因對穿刺點進行局部麻醉后，應用已消毒滅菌的超聲探頭，并應用平面內法引導穿刺針勻速而緩慢的進針，針尖首先穿透肋橫突上韌帶，然后穿透到肋間內膜從而進入胸椎旁間隙。回抽無氣無血后，注入1.5 ml生理鹽水，確認胸膜向前進行了位移，穿刺針具體位置確定后，將2.0 mg/kg羅哌卡因注入，隨后立即拔出穿刺針。起效大概9 min后開始實施與全麻組相同方法的全身麻醉。

1.4 觀察指標

應用視覺模擬評分(VAS)評估所有患者術后疼痛的情況，應用視覺模擬評分是一段未標記的線段，長度約為10 cm。7～10 cm對應7～10分：劇烈疼痛，睡眠質量嚴重下降，影響生活及工作；4～6 cm對應4～6分：有不可忍受的疼痛感，睡眠質量下降，只影響工作；1～3 cm對應1～3分：有疼痛但尚可忍受，且不干擾睡眠，不影響生活和工作；0分：無疼痛。鎮靜情況根據Ramsay 鎮靜評分標準，6分：患者處于深睡狀態；5分：反應遲鈍，睡眠狀態；4分：可隨時喚醒的輕度睡眠狀態；3分：患者雖然嗜睡但仍舊能聽從外界指令；2分：自主操控意識，安靜合作；1分：僅有焦慮不安的情緒。患者鎮靜情況的評估和疼痛情況的評估分別在術后48、24、12、1 h時由責任醫師進行測量。在患者進入手術室6 min以上后，在麻醉誘導后(T1)、麻醉誘導前(T0)、氣管置入喉罩后一段時間(T3)、氣管置入喉罩時(T2)這幾個時間點應用多功能監測儀監測心率(HR)、收縮壓(SDP)、舒張壓(DBP)。

1.5 統計學方法

實驗中的數據均用 SPSS10.0 統計學軟件處理，計量資料采用均數±標準差表示，獨立樣本t檢驗，計數資料2檢驗。2組數據進行比較時，設P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后2組患者疼痛情況比較

研究顯示，術后1、12 h試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后24、48 h試驗組和VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 治療后2組患者鎮靜情況比較

在術后1、12、24、48 h這4個時間點，應用了全麻聯合超聲引導單點胸椎旁神經阻滯的試驗組的鎮靜情況都更佳，2組對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別術后1htP術后12htP術后24htP術后48htP對照組(安靜)2.8±1.13.0230.0153.5±1.25.8860.0321.9±1.16.7210.0761.6±0.97.2130.125試驗組(安靜)0.9±0.72.6±1.02.0±0.91.5±1.1對照組(運動)3.8±1.23.5470.0144.3±1.05.9720.0273.0±1.06.4430.0962.6±0.86.5760.059試驗組(運動)1.9±0.92.6±0.82.9±1.12.5±1.0

表2 治療后2組患者鎮靜情況比較

2.3 誘導前后2組患者血流動力學情況比較

誘導前，2組患者的HR、DBP、SBP雖然有差異，但差異無統計學意義(P>0.05)；誘導后，對比2組患者在T1時的HR、DBP、SBP，差異無統計學意義(P>0.05)，對比2組患者在T2、T3時的HR、DBP、SBP，差異有統計學意義(P<0.05)。誘導后2組患者的HR、DBP、SBP均與誘導前相比有明顯的下降，對照組T2、T1時的HR、DBP、SBP差異有統計學意義(P<0.05)，對照組T3、T2時的HR、DBP、SBP差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組T2、T1時的HR、DBP、SBP差異無統計學意義(P>0.05)，T3、T2時的HR、DBP、SBP差異也無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 誘導期間2組患者HR、DBP和SBP的變化情況

注：*為與同組T1比較，P<0.05。

3 討論

乳腺癌是近年來發病較高的惡性腫瘤之一，在早期通過血道播散，一開始即為全身性疾病，手術切除病灶和轉移淋巴結，減輕腫瘤的負荷，改善機體腫瘤反應，提高機體防御，影響宿主的免疫功能[5-7]。隨著對乳腺癌的生物學特性的進一步認識，醫學家們已改變以往局限的Halsted理論，新的概念也導致了乳腺癌治療模式的改變，形成了局部治療與全身治療并重的治療模式[8-9]。在局部治療上，隨著放療技術的進步，術后殘存的微小亞臨床轉移灶的有效控制，以及女性在外形上的要求，20世紀80年代初起，乳腺癌外科治療進入保乳手術時代。因此目前國內外治療乳腺癌應用的是改良根治術。乳腺癌改良根治術屬于外科手術，而外科手術易引起患者惡心嘔吐、睡眠障礙、疼痛、器官功能受限、貧血等，而這些都會不同程度地阻礙患者的術后康復[10-12]。乳腺癌改良根治手術切口較大，引起的創傷也較大，加上術后的加壓包扎等都會加重患者疼痛，而有效安全的術后鎮痛能夠提高術后患者的生存質量，降低術中以及術后出現并發癥的幾率，加速患者術后恢復，因此外科手術中，有效的鎮痛劑是非常關鍵的。

近幾年來，多模式鎮痛憑借其不良反應少、有效、安全等優點受到麻醉醫師們的肯定，并得到了越來越廣泛的應用。全身麻醉是指麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內，產生中樞神經系統的暫時抑制，臨床表現為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。對中樞神經系統抑制的程度與血液內藥物濃度有關，并且可以控制和調節。這種抑制是完全可逆的，當藥物被代謝或從體內排出后，患者的神志及各種反射逐漸恢復。而椎旁神經阻滯是一種應用導管或者穿刺針將局部麻醉藥物注射到椎旁間隙，引起該側的脊神經后支、交感神經的阻滯和肋間神經出現與注射部位鄰近節段以及同側軀體相應麻醉效果的區域性神經阻滯方法[13-15]。該法曾一度因為較高的并發癥出現率和穿刺失敗率而被限制了臨床應用的范圍，直到超聲技術的普及，才使得椎旁神經阻滯得到更廣泛的應用。但單獨應用該技術的鎮痛效果并不顯著，同時也會在一定程度上增加并發癥的出現率。而本文則比較了單純麻醉與全麻聯合超聲引導單點胸椎旁神經阻滯這種多模式鎮痛在乳腺癌改良根治術中對患者血流動力學及術后鎮痛中的影響，結果也顯示，應用了全麻聯合超聲引導單點胸椎旁神經阻滯的試驗組術后鎮痛效果更好，且對血流動力學的影響更小，能夠有效降低手術時麻醉誘導期中的風險，保持術中患者平穩的生命體征，提高患者的生存質量。

綜上所述，在全麻的基礎上，對患者增加應用超聲引導單點胸椎旁神經阻滯能得到更好的術后鎮痛效果，且能有效降低手術風險，加速患者的術后康復。但此次研究仍舊存在一些不足，研究樣本只是選于在我院治療的患者，樣本量過少，且只能代表本地區或本院，因此得出的研究結果存在一定的局限性，應當加大樣本，多中心的進行進一步更深入的研究。