常規保乳術與整形保乳術對早期乳腺癌的局部復發及遠處轉移率的影響

郭慶偉 張志強

乳腺癌是女性腫瘤中發病率最高的一種，發病率以每年3%的速度遞增，目前越來越趨于年輕化，外科手術是早期治療乳腺癌的主要手段之一[1]。乳房是女性美的象征，在治療的同時，對患者術后生存質量及美容效果的追求已為乳腺外科新的發展方向，整形重建或保留乳房已成為乳腺癌治療的重要理念改變[2]。有研究發現，早期乳腺癌保乳術聯合放化療與傳統乳腺癌根治術療效相近，早期乳腺癌保乳術也稱為常規保乳術，對于大乳房的小腫瘤，行保乳術時難度較低，而對于腫瘤偏大、乳房偏小，病灶位于多中心、多灶、乳頭下時行保乳術難度較大，雖其可保留乳房基本外形，但術后的美容效果不佳[3]。而與國外女性相比，中國女性乳房普遍偏小，因此，在常規保乳術基礎上，整形保乳術得到發展，其可通過對部分乳腺組織轉移重排及非乳腺組織替換，盡可能有廣泛切緣，又能更好地兼顧乳房外形[4]。以往有研究報道了整形保乳術的術后乳房美容效果，但對其與常規保乳術的局部復發率及遠處轉移率研究較少[5]，因此，本文回顧性分析了常規保乳術與整形保乳術治療早期乳腺癌的局部復發率及遠期轉移率，以為臨床早期乳腺癌治療提供更好的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2010年1月至2012年12月我院收治的85例早期乳腺癌患者，年齡為33～75歲，平均年齡為(51.4±4.5)歲，均經保乳治療。納入標準：術前均經術中病理確診為乳腺癌，腫瘤直徑≤3 cm，腫瘤位置與乳頭、乳暈距離超過2 cm，經術前新輔助化療后，滿足保乳條件；患者無淋巴結轉移現象；根據美國癌癥聯合會確診臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期；患者本人有保乳意愿；術后接受規范治療，未中途放棄；接受術后隨訪。排除有精神障礙無法交流者，排除有其他惡性腫瘤者。根據手術方法的不同，分為觀察組(41例)及對照組(44例)。2組患者的一般資料對比，差異無統計學意義，P>0.05。見表1。

表1 2組患者的一般資料對比

1.2 手術方法

切口選擇：根據患者乳房下垂度、體積、腫瘤大小、位置等因素綜合考慮，對照組患者中采用單切口者14例，采用雙切口者30例。觀察組患者中腫瘤位于下半部分時，可采用“L”、“J”形切口，在上半部可選擇相應位置平行四邊形及弧線切口；若腫瘤位于乳暈下象限位置可選擇下皺襞切口，位于上部接近乳暈者可用蝙蝠翼狀切口。

腫瘤切緣范圍：手術需切除腫瘤周圍1.0～1.5 cm的正常組織，對基底與表面部位縫線及切緣內、外、上、下緣處作標記，術中確定各切緣是否存在殘留腫瘤，若切緣為陽性，進一步擴大切除范圍至切緣為陰性。

乳腺缺損修復：對照組患者切除腫瘤后，直接縫合或部分縫合殘留腺體，觀察組患者采用乳房修補術修復殘缺，修復方法包括“J”形、雙環縮乳成形法、乳腺組織腺蒂瓣轉位法、局部脂肪、皮瓣筋膜瓣轉移法等。

1.3 隨訪情況

2組患者術后隨訪5年，每3個月門診隨訪，每年住院復查1次，應用腫瘤標志物、乳腺鉬靶、乳腺彩超、頭胸腹部CT、乳腺MRI等評估患者局部復發及遠處轉移情況。遠處轉移包括骨骼、肺臟、肝臟、皮膚軟組織、腦部等轉移；局部復發包括胸壁、同側乳腺組織、手術瘢痕部位復發、鎖骨上下淋巴結、同側腋窩淋巴結及內乳淋巴結復發。

1.4 觀察指標

(1)術后用排水法測量標本體積，并在術后病理報告中收集患者的最小及最大手術切緣情況；(2)對比2組患者術后近期及遠期并發癥；(3)由同一位醫師在術后6個月采用改良保乳術乳房美容效果客觀評分表評估患者的美容效果，總分9～35分，得分越高，效果越好；(4)術后由患者根據醫院自制的滿意度調查表評價滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個級別，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%；(5)評價患者隨訪5年中的局部復發率及遠處轉移率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組術后切除標本體積及切緣對比

觀察組患者的切除標本體積、切除標本最小及最大手術切緣明顯高于對照組，P均<0.05，見表2。

表2 2組術后切除標本及切緣

2.2 2組術后近期及遠期并發癥對比

近期并發癥中，觀察組的血腫、血清腫發生率明顯低于對照組(P<0.05)；2組的感染、切口裂開、切口愈合不良、乳頭壞死、上臂水腫、遠期并發癥對比，差異無統計學意義，P>0.05，見表3。

表3 2組術后近期及遠期并發癥對比/例

2.3 2組術后美容效果客觀評分及滿意度對比

觀察組的美容效果客觀評分及滿意度均明顯高于對照組，P<0.05，見表4。

2.4 2組隨訪5年中局部復發率及遠處轉移率對比

2組術后1～4年局部復發及遠處轉移對比，差異無統計學意義(P>0.05)，對照組術后5年局部復發率及遠處轉移率明顯高于觀察組(P<0.05)，見表5。

表4 2組術后美容效果客觀評分及滿意度對比

表5 2組患者的局部復發率及遠處轉移率對比/例

3 討論

乳腺癌占女性死亡惡性腫瘤的第二位，近年來發病率逐年升高，有研究表明，嚴格掌握手術指征并規范治療計劃，保乳手術可達到與乳腺根治術相同的生存率，而保乳手術可大大提高患者生活質量，保乳手術患者的心理健康指數明顯高于乳房切除術者[6]。隨著乳腺癌檢出率的提高及乳腺整形外科技術的不斷發展，保乳手術得到發展。早期保乳手術為常規保乳術，術后因腺體及皮膚缺損，會引起乳頭、乳暈移位、乳房變形、局部凹陷等畸形，因此，臨床中為改善保乳術的不足，產生了整形保乳術[7]，改善保乳術后的美容效果，降低保乳手術復發率，是目前保乳手術的一個研究熱點[8]。二者術后美容效果研究較多，但二者術后的局部復發及遠處轉移率研究較少，因此，本文回顧性分析了二者術后的美容效果、局部復發及遠處轉移率，以為臨床更好地治療早期乳腺癌提供依據。

表2結果表明，觀察組患者的切除標本體積、切除標本最小手術切緣明顯高于對照組，主要是由于整形保乳術可利用部分非乳房組織轉移填充及乳房腺瓣重排術，使得其較常規保乳術可切除更大乳房組織，得到更寬切緣，獲得更好乳房外形。表3結果表明，觀察組的血腫、血清腫發生率明顯低于對照組；主要是由于整形保乳術中腺瓣轉移重排，一定程度上會降低切口張力，從而有利于術后切口恢復，而常規保乳術僅行了象限切除術或腫物擴大切除術，導致術區張力大，從而不利于切口愈合[9]。2組的感染、切口裂開、切口愈合不良、乳頭壞死、上臂水腫、遠期并發癥對比無統計學差異。與常規保乳術對比，整形保乳術的組織損傷較大，因此，術中需避免損傷血管，避免電刀灼傷手術切口，術中適當切除缺血皮緣，可降低術中并發癥的發生[10]。

表4結果表明，觀察組的美容效果及滿意度均明顯高于對照組，主要是由于整形保乳術通過自體組織轉移替代及腺體重排技術，可有效保證乳房體積及外形，更好維持乳房原有狀態。表5結果表明，2組術后1至4年的局部復發及遠處轉移對比無統計學差異，對照組術后5年的局部復發率及遠處轉移率明顯高于觀察組，主要是由于術中切緣不充分時，會大大增加腫瘤局部復發率及遠處轉移率。有研究發現，乳腺癌早期保乳術的術后5年的局部復發率會達到17%，遠處轉移率為15%，而整形保乳術的局部復發率為3%左右，遠處轉移率為11%[11]，本文對照組術后5年局部復發率為15.9%，遠處轉移率為15.9%，與研究相近，而觀察組術后5年局部復發率及遠處轉移率均為2.4%，局部復發率與研究相近，但遠處轉移率與上述研究不符，可能與本研究樣本量較少或樣本選擇較為片面有關。

綜上所述，整形保乳術治療早期乳腺癌有滿意的美容效果，且術后長期局部復發率及遠處轉移率較低。