醫療機構又一個戰場：藥品不良反應監測

文丨王長之

2017年10月，中共中央、國務院印發《關于深化審評審批制度改革 鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，明確提出要加強藥品全生命周期管理，建立上市許可持有人直接報告藥品不良反應（Adverse Drug Reaction，簡稱ADR）和不良事件制度，由上市許可持有人承擔報告的主體責任。上市許可持有人制度下，國家加強了對生產企業的責任限定，但并不等于說醫療機構從此可以劃清責任，不再進行ADR上報。

開展ADR監測是醫療機構的法定義務

《中華人民共和國藥品管理法》第七十條規定：“國家實行藥品不良反應報告制度。藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構必須經常考察本單位所生產、經營、使用的藥品質量、療效和反應。發現可能與用藥有關的嚴重不良反應，必須及時向當地省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門和衛生行政部門報告”。《藥品不良反應報告和監測管理辦法》則對醫療機構上報ADR的范圍、時限等進行了具體規定。（詳見列表）

醫療機構開展ADR監測的相關法律義務

從表中可以看出，醫療機構主動收集、評價、上報、處理ADR 是法律法規對其的硬性規定，按照要求開展ADR監測工作是醫療機構不可推卸的責任。

醫療機構ADR監測的現狀分析

通過對國家ADR 監測中心發布的年度報告、文獻報道以及對醫療機構的實地調研發現，目前我國醫療機構在開展ADR監測中存在以下問題。

上報積極性差，存在漏報現象。按照人群ADR 發生率固定不變倒推，二級、三級醫療機構因門診住院患者量大、患者疾病多樣、用藥復雜，不良反應報告絕對數理論上應當較高；但對每年實際收到的報告進行分析發現，來自基層醫療機構的報告占了大多數，一些重點三級醫療機構的報告寥寥，存在嚴重的漏報現象。通過調研可知，一是二級、三級醫療機構醫護人員工作負荷較大，上報積極性差，認為這不是自己本職工作；二是對ADR 上報工作有顧慮，害怕引起醫患糾紛，造成不必要的麻煩。

重視程度不夠，報告質量較低。根據相關規定，對于不在新藥監測期或首次進口滿5年的產品，只需上報新的和嚴重不良反應。但對每年實際收到的報告進行統計發現，已知的、一般的報告占據了大多數，真正高質量、有價值的報告較少。通過調研可知，一是醫療機構的報告多由護士進行上報，但護士對ADR 認識有限，對一些有價值、新的、嚴重的不良反應信息難以辨別，認為不屬于上報的范圍；二是為了完成國家對上報數量的要求，在有限的時間內，部分人員經常會套用一些上報模板，對常見的、已知的不良反應進行上報。

反饋渠道不暢，信息利用度低。ADR 報告收集是基礎，如何從報告中發現風險信號并對相關風險進行評估、控制，是開展ADR 監測的最終目的。國家ADR 監測中心采取日監測、周匯總、季度分析等工作機制，對監測數據進行分析評價，深入挖掘藥品風險信號，并采取修訂藥品說明書、暫停生產銷售等風險管理措施。據國家藥品監督管理局網站顯示，2015年1月至2018年11月，共發布藥品說明書修訂公告89 期，且70%以上公告明確表示其修訂是基于ADR 監測評估結果。但從實際情況看，雖然國家已經在官網發布了修訂說明書的公告，但在臨床使用中由于一些用藥習慣很難改變，在信息發布后的一段時間內仍舊會出現一些超適應證、超劑量、違反禁忌癥用藥情況，甚至在一些警示信息發布很長時間后，一些臨床醫生都不知道說明書進行了修訂。

新形勢下的ADR監測模式探索

根據我國歷年來發布的ADR年度報告數據來看，自2013年以來，我國年報告數穩定在130 萬份以上，其中，醫療機構一直為報告收集的主渠道，每年上報的報告占比在80%以上。在上市許可持有人制度全面推開的背景下，醫療機構仍要堅持做好ADR 監測工作。

提高認識，建立健全監測體系。為進一步加強ADR 監測工作，進一步提高報告質量，提高信息利用度，國家ADR 監測中心自2017年起在中國部署300 家醫療機構加入“中國醫院藥物警戒系統（CHPS 系統）”，旨在改之前的被動監測為主動監測。這對于醫療機構來說是一次很好的發展機遇，通過加入CHPS系統，一方面可以共享監測資源，進行一些深入的品種持續監測和研究；另一方面，CHPS 系統整合了醫院的HIS系統，可以實現醫療機構內部ADR報告、審核、統計、發布、自動上報及反饋信息接收等系統管理功能，從而解決目前ADR 監測自發呈報模式存在的漏報率高、計算ADR發生率困難、報告隨意性強、報告信息不完整難以確定因果關系等問題和局限，有效提高藥械不良反應/事件監測報告的數量和質量。

強化培訓，提高監測人員能力。醫療機構要進一步提高認識，強化培訓，開展適合臨床各科室的普適性培訓，多角度、全方位宣傳ADR 監測相關知識，提高臨床醫務人員尤其是護士對ADR監測的認識，掌握快速填寫ADR 報告的基本方法和注意要點。同時，要將ADR 監測納入醫療機構的日常管理中，建立績效考核機制，與醫護人員的薪資、職稱評定掛鉤，將ADR 監測作為一項常態化工作進行管理。

主動作為，加強風險控制實施。截至目前，我國ADR 數據庫已積累了海量的監測數據，為全面了解藥品安全信息奠定了堅實的基礎，使藥品風險—效益評估更有據可依。醫療機構是藥品不良事件發生的一線現場，對患者的基礎病例、臨床用藥情況具有絕對的話語權，在今后的工作中應以開展藥品上市后監測為切入點，充分利用ADR 監測信息，積極作為，深入研究，加強對監測數據的利用，使ADR 監測工作真正服務于臨床、服務于患者。