VSD聯合組織瓣修復顱骨修補術后鈦網外露

吳杉英, 黃祖根, 薛華棟, 黃循鐳, 王 彪, 王美水

顱骨修補術廣泛應用于顱腦外傷、顱腦腫瘤或高顱壓去骨瓣減壓術后顱骨缺損的患者，以糾正顱骨缺損引起的顱骨缺損綜合征及美容問題，保護腦組織不再受損[1-3]。作為顱骨替代物，鈦網因具有良好的組織相容性，在顱骨修補術中被廣泛應用。但由于感染、合并糖尿病、皮瓣分離過薄、鈦網過大等原因，部分患者在顱骨修補術后出現鈦網外露，其發生率為1.6%[4]。而一旦發生鈦網外露，常規的清創、換藥效果不理想，傷口遷延不愈，如不及時解決則有可能造成顱內感染。由于鈦網的價格比較昂貴，患者一般不愿意取出鈦網，有強烈的意愿要求保留鈦網。如何在保留鈦網的基礎上解決鈦網外露對臨床醫生而言十分棘手。筆者于2010年1月—2016年12月采用負壓封閉引流術(vacuum sealing drainage，VSD)修復20例顱骨修補術后鈦網外露患者，均獲得良好的療效，其中18例患者得以保留鈦網，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例中，男性9例，女性11例，年齡(43.9±14.4)歲(14～66歲)。行鈦網顱骨修補術的病因：顱腦外傷8例，顱腦腫瘤(如惡性腫瘤或腦膜瘤)9例，骨瘤、骨囊腫、腦動脈瘤等其他疾病3例。顱骨修補術后鈦網外露的位置：額部9例，頂部3例，枕部1例，顳部1例，多部位(含顳頂部、額顳頂部、額頂部)6例。

1.2治療方法

1.2.1術前準備 術前完善相關檢查排除手術禁忌癥，伴有高血壓病、糖尿病等疾病的患者予術前調整用藥控制血壓、血糖，同時予相關輔助檢查：(1)頭顱CT+三維重建檢查：術前進一步了解鈦網的大小、位置，并初步判定感染的范圍及深度等。(2)供區血管彩超檢查：了解及標記組織瓣(如筋膜瓣或皮瓣等)血管情況及其體表位置，并設計組織瓣的大小。(3)細菌培養+藥敏試驗：取創面分泌物做細菌培養+藥敏試驗，根據其結果選擇敏感抗生素進行抗感染治療，控制創面感染，改善創面條件，待細菌培養連續3次為陰性后擇期行手術治療。

1.2.2術中處理 所有病例均采用全身麻醉，根據鈦網外露位置，采取相應的體位，如仰臥位、俯臥位、側臥位。取原切口設計手術切口，充分去除鈦網表面及鈦網外露區邊緣的壞死組織、膿苔、炎性肉芽等，予雙氧水、生理鹽水反復沖洗，分離、形成血運良好的組織瓣，予旋轉、覆蓋至鈦網表面，裁剪大小、形狀適宜的VSD敷料(來自封閉創傷負壓引流套裝，山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司)于皮瓣下或切口表面，行VSD，外接負壓(125～145 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa，負壓來源：中心負壓系統)持續吸引。

1.2.3術后治療 術后予抗感染治療，術前細菌培養+藥敏試驗結果顯示陽性，則按結果選擇敏感抗生素；術前細菌培養結果顯示陰性，則按經驗選擇抗生素。同時予改善血運、對癥治療。術后1周拆除VSD敷料，期間無需更換。2周切口拆線。

1.3結果 術后通過門診隨訪或電話隨訪3～24月，一期臨床愈合數為12例，且未出現復發征象；術后鈦網外露復發8例，經過再次清創手術，二期臨床愈合數為6例，另2例患者遷延不愈，予取出鈦網后達到臨床愈合。典型病例見圖1。

2 討 論

顱骨修補術是神經外科常見的手術方式之一，隨著醫學科學技術的發展，顱骨修補材料亦不斷改良。其中鈦網修補顱骨缺損，尤其是鈦網的數字化成形技術，使修補材料最大程度地符合生理解剖形態，縮短了手術時間，修補后外觀更加滿意[5]。但一些術后并發癥仍不可避免，如皮下積液或積血、繼發性顱內血腫、局部腦挫傷、后期鈦板或鈦網松動翹起、頭皮感染破潰致鈦板或鈦網外露等[6-7]，其中鈦網外露治療比較棘手，處置不當將導致修補術失敗。

A：術前; B：術后1月.圖1 典型病例Fig 1 Typical case

而鈦網外露的原因多種多樣，如感染、合并糖尿病、皮瓣分離過薄、鈦網過大或邊緣銳利、鈦網慢性切割頭皮等，其中感染是顱骨修補術后較為棘手的并發癥，也是鈦網外露的常見原因[4,7-10]。

筆者采用VSD聯合組織瓣修復顱骨修補術后鈦網外露，盡可能地在保證臨床效果的基礎上保留鈦網，需要注意：(1)應聯合神經外科，在顱骨修補術后對患者及其家屬進行宣教，并積極隨訪，使患者及其家屬能早期發現鈦網外露。(2)鈦網外露早期，應積極治療，予局部換藥、清創縫合，并根據創面分泌物細菌培養及藥敏試驗結果，選擇敏感抗生素，予全身抗感染治療，同時注意營養支持。(3)若癥狀無改善，傷口遷延愈合，或感染加重、伴明顯頭痛，或皮膚缺損面積較大等，需行手術徹底清創，盡量剔除術腔內的膿苔、炎性肉芽等，用雙氧水、生理鹽水反復沖洗。若鈦網過大，術中可適當進行修剪回植，并行VSD聯合組織瓣修復。(4)應根據患者創面分泌物培養及藥敏結果術中術后進行抗感染治療。(5)如感染仍無法控制，則取需出鈦網，再行VSD聯合組織瓣修復。

綜上所述，針對顱骨修補術后鈦網外露的問題，在常規換藥、清創等無效的情況下，VSD聯合組織瓣修復鈦網外露不失為一種有效的治療措施。