顯微鏡輔助通道下微創與開放經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎間盤突出癥的療效比較

鄭 武， 徐 杰， 肖毓華

隨著現代人生活習慣及工作性質的改變，腰椎間盤突出癥的發病率不斷增高。腰椎間盤突出癥患者經3月以上正規保守治療仍無效的，可考慮手術治療。既往采用開放經椎間孔腰椎椎間融合術(open transforaminal lumbar interbody fusion，Open-TLIF)治療腰椎間盤突出癥療效確切[1]，椎間融合率高、術后并發癥少。但Open-TLIF手術創傷較大，影響了患者術后恢復。近年來，微創脊柱外科迅速發展，微創經椎間孔腰椎椎間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)也廣泛地應用于臨床。MIS-TLIF相對于Open-TLIF手術創傷較小、術后康復更快，但MIS-TLIF需要在微創通道下進行手術，手術顯露及操作較困難。顯微鏡具有視野清晰、圖像立體、方便操作等優點，能夠彌補通道下MIS-TLIF術的不足。本研究回顧性分析2014年1月—2016年1月在筆者醫院行顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF與Open-TLIF治療的80例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，旨在探討顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF的優勢。

1 對象與方法

1.1 對象 80例中，采取顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF術治療(MIS-TLIF組)41例，男性19例，女性22例，年齡(52.1±25.6)歲(27～76歲)；手術節段：21例L4～L5，20例L5～S1。采取Open-TLIF術治療(Open-TLIF組)39例，男性21例，女性18例，年齡(50.9±24.4)歲(26～71歲)；手術節段：20例L4～L5，19例L5～S1。兩組間性別、年齡和手術節段等術前資料比較，差別無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)CT及MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥；(2)正規非手術治療3月以上無明顯改善；(3)行MIS-TLIF或Open-TLIF治療。排除標準：(1)合并其他脊柱疾病者，如脊柱腫瘤、脊柱結核等；(2)多節段突出者；(3)既往曾行腰椎手術者。

1.2手術方法

1.2.1MIS-TLIF組 全麻后取俯臥位，透視下定位需減壓側的椎弓根位置，并連線標記，沿標記線作約3 cm長切口，導針斜向內側插入至關節突關節，順導針插入擴張套管，插入微創通道，在高倍手術顯微鏡下切除通道內殘余的軟組織，確定上下椎弓根螺釘的進釘點，建立釘道后備用(暫不置入椎弓根螺釘)。顯微鏡輔助下切除部分關節突及黃韌帶，牽開神經根及硬膜囊，咬除突出的椎間盤。置入椎間融合器，擰入椎弓根釘后上連接棒。對側于透視下經皮或者直接經肌間隙入路置入椎弓根釘棒，雙側切口均不放置引流管，逐層縫合。

1.2.2Open-TLIF組 取后路正中切口約8 cm長，沿棘突和椎板兩側剝離椎旁肌群至關節突關節，透視定位準確后置入椎弓根螺釘。患側切除上、下關節突及部分椎板，按常規方法行神經根探查、減壓和椎體間融合。術后放置引流管引流。

1.3術后處理 Open-TLIF組術后24～48 h視引流情況拔除引流管。術后3周開始鍛煉腰背肌功能，手術后3月恢復正常活動。

1.4觀察指標 記錄患者的術中出血量、手術時間和術后住院天數。對患者的腰椎功能和疼痛程度采取功能障礙指數評分法[2](oswestry disability index，ODI)與視覺模擬評分法[3](visual analogue scale，VAS)進行評估。隨訪時進行腰椎正側位X線片復查，采用Suk標準判斷椎間融合情況[4]。

2 結 果

2.1術中出血量、手術時間和術后住院天數比較 MIS-TLIF組的術中出血量較Open-TLIF組少(P<0.05)，兩組的手術時間和術后住院天數比較，差別無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1術中出血量、手術時間、術后住院天數比較

Tab 1Comparison of intraoperative blood loss, operation time and hospital length of stay between two groups

分 組nV術中出血量/mLt手術/mint術后住院/dMIS-TLIF組41201±80136±396.71±2.45Open-TLIF組39390±160☆143±406.62±2.48

MIS-TLIF：微創經椎間孔腰椎椎間融合術；Open-TLIF：開放經椎間孔腰椎椎間融合術. 與MIS-TLIF組比較，☆：P<0.05.

2.2臨床評價 術后各時間點兩組患者的ODI評分與術前比較均有改善(P<0.05)，MIS-TLIF組術后6周及3月ODI評分優于Open-TLIF組(P<0.05)；末次隨訪時，兩組間的ODI評分比較，差別無統計學意義(P>0.05，表2)。兩組患者術后各時間點VAS評分均優于術前(P<0.05)，MIS-TLIF組術后6周及3月VAS評分優于Open-TLIF組(P<0.05)。隨訪15.4月(12～18月)。末次隨訪時兩組間的VAS評分比較，差別無統計學意義(P>0.05，表3)。

表2 ODI評分比較

MIS-TLIF：微創經椎間孔腰椎椎間融合術；Open-TLIF：開放經椎間孔腰椎椎間融合術；ODI：功能障礙指數評分. 同組內與術前比較，☆：P<0.05；同時間點與MIS-TLIF組比較，△：P<0.05.

表3 VAS評分比較

MIS-TLIF：微創經椎間孔腰椎椎間融合術；Open-TLIF：開放經椎間孔腰椎椎間融合術；VAS：視覺模擬評分. 同組內與術前比較，☆：P<0.05；同時間點與MIS-TLIF組比較，△：P<0.05.

2.3并發癥與融合情況 Open-TLIF組術后1例出現切口淺表感染，經多次換藥后切口愈合。MIS-TLIF組無患者發生切口感染。所有患者均未出現腦脊液漏、神經損傷等并發癥。術后隨訪X線片示所有患者內固定位置均良好(圖1)，手術節段均完全融合。

3 討 論

1982年Harms首先描述了Open-TLIF術[5]，該手術并不破壞正常棘突及非減壓側的關節突和椎板，減小了對椎管內硬膜的干擾，是目前治療腰椎間盤突出癥的標準手術方式之一。但是Open-TLIF手術中為了置入椎弓根螺釘需要充分剝離椎旁肌肉以確定進釘點，因而造成了較大的手術創傷并影響患者術后恢復。隨著微創技術的發展，MIS-TLIF術在臨床中得到廣泛應用。MIS-TLIF術經最長肌與多裂肌的肌間隙放置微創通道，僅需鈍性分離就可以顯露手術區域，相對于開放手術來說，MIS-TLIF手術切口小，減小了對椎旁肌的損傷，故能減少術中出血、加快患者術后功能恢復，并且減少患者住院時間和費用[6-8]。如今MIS-TLIF術是治療腰椎間盤突出癥的重要手段。

A：腰椎正位片；B：腰椎側位片.圖1 術后復查X線片Fig 1 X-ray films imgages after the operation

然而，MIS-TLIF需要在微創通道的輔助下進行，手術顯露及操作較困難，早期開展易出現脊髓損傷等并發癥[9]。為了獲得更好的手術視野、方便術中操作、降低上述并發癥的發生率，有學者在顯微內鏡或顯微鏡輔助下進行該手術[10-12]。張紹東等在顯微內鏡輔助下采用MIS-TLIF術治療腰椎退行性疾病，取得了良好的療效[10]。張文志等對81例退行性腰椎疾病患者在顯微鏡輔助下進行MIS-TLIF術治療，近期隨訪療效良好[12]。筆者在顯微鏡輔助下采用MIS-TLIF術治療腰椎間盤突出癥，術中作棘突旁微創手術切口，使用微創手術系統，經肌間隙插入通道，在高倍手術顯微鏡的輔助下完成手術，有效減小了手術創傷。本研究結果表明，顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF術后患者疼痛較術前緩解、功能恢復良好，且相對于Open-TLIF術中出血量更少，臨床療效確切。術后6周及術后3月MIS-TLIF組的ODI及VAS評分均優于Open-TLIF組，說明顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF治療腰椎間盤突出癥近期臨床療效更佳。MIS-TLIF組患者未發生神經損傷、切口感染、內固定失敗等并發癥也說明了顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF術的可靠性。

筆者應用顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF術治療腰椎間盤突出癥的體會:(1)術前透視下定位椎弓根位置，作為手術切口參照；置入導針及微創通道時均在透視下定位并確認，透視時C臂機套管中心位于手術節段的椎間盤。(2)手術切口僅需要3.0 cm，如切口過大，不僅術中出血多，而且通道易移位，不利于手術操作。(3)經肌肉間隙置入導針后逐步擴張，最后放置微創通道，非減壓側則采用經皮置釘或者經肌間隙入路的方法置入釘棒系統，有效地減少了軟組織損傷，使術中出血量減低，并加快術后康復。(4)減壓側先建立釘道備用，待減壓及置入椎間融合器后，再通過備用釘道置釘，為置釘前的減壓操作提供了空間和良好的手術視野。(5)徹底切除突出的椎間盤以及手術節段的終板軟骨，利于植骨融合。(6)手術時間短，手術創傷小，術后不需要放置引流，降低了切口感染的風險。(7)在顯微鏡輔助下主刀醫師和助手都可以獲得很好的手術視野，有助于教學及培養年輕脊柱外科醫師。但顯微鏡下操作有較長的學習曲線，并且對單手操作技巧有一定的要求。

綜上所述，顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF術治療腰椎間盤突出癥手術創傷小、術后早期康復佳，并且臨床療效良好、安全可靠。筆者目前尚未對這兩組患者的長期隨訪結果進行對比研究，其遠期臨床療效還有待進一步隨訪觀察。