擴大內后側入路治療脛骨平臺內后髁骨折的臨床療效分析

林焱斌， 葉友友， 余光書， 莊 研， 熊國勝， 李仁斌

脛骨平臺骨折多為高能量損傷，隨著交通業與建筑業的發展，其發生率也隨之升高；其中，脛骨平臺后髁骨折是脛骨平臺骨折中較少見的一類，占脛骨平臺骨折的7%～35.9%，可單獨累及后外髁或后內髁，或同時累及雙髁，同時多伴有膝關節韌帶損傷，治療上存在一定的挑戰[1]。脛骨平臺內后側髁骨折以劈裂為主，有向后下移位的趨勢，嚴重的可出現半脫位，造成膝關節力線改變，關節不穩定，有明確的手術治療指針[2]。過去對內后髁骨折認識不足，治療經驗較少，對手術切口、內固定位置等選擇多不適當，可能出現內固定失敗等現象。筆者總結2013年6月—2016年3月收治的23例脛骨平臺內后髁骨折的治療經驗，以期為臨床治療此類骨折提供思路及選擇。

1 對象與方法

1.1對象 23例中，男性16例，女性7例，年齡(42±5.5)歲(23～56歲)；左側15例，右側8例。致傷原因：墜跌傷7例，跌傷10例，車禍傷6例。23例均為新鮮閉合性骨折，無神經、血管合并傷。術前均行膝關節正側位X線攝片檢查，三維CT重建以明確骨塊大小、骨折移位情況，核磁共振檢查了解韌帶、半月板損傷程度。

1.2手術方案 23例均采用膝關節擴大后內側手術入路。患者仰臥位，上止血帶，患肢“4”征體位。膝關節內側斜切口，近似平行股薄肌半腱肌走行(圖1A)。

患肢“4”字體位，先行膝關節內側斜切口，保護鵝足及內側副韌帶及表面淺筋膜內的大隱靜脈和伴行的隱神經。從后內側入路，半腱肌半膜肌與腓腸肌內側頭間隙分離，橡皮片繞過鵝足和內側副韌帶下方，并環繞作牽引用。向前上牽引，顯露內側平臺后部，可見內側平臺后方移位的骨折塊；切開半膜肌的附著，將半月板和關節囊連接處切開，可顯露平臺內后側關節面(圖1B～D)。先進行后內側3.5 mm重建鋼板塑型支撐固定，然后在前內側放置4.5 mm內側T型鈦板加固前后骨折塊。術后雙鈦板90°交叉環抱固定內側平臺，拉力螺釘通過前后骨折塊，平臺輪廓解剖恢復。內側關節面恢復平整(圖1E～F)。

1.3術后處理 術后24 h拔除傷口引流管。患者完全清醒后開始在康復醫師的指導下行患肢股四頭肌等長收縮功能鍛煉與踝關節伸屈運動，術后次日可扶雙拐下地不負重行走。術后8周復查X線片，如有連續性骨痂通過骨折線，患肢即可逐漸過渡到部分負重、完全負重，對粉碎嚴重或伴有較嚴重骨質疏松患者，離床下地活動時間應延遲，應在復查X線片確定骨折完全愈合后開始棄拐行走。

1.4隨訪 術后第2天攝膝關節正、側位X線片，采用Rasmussen脛骨平臺骨折復位放射學評分標準對骨折復位情況進行評估[3]。觀察切口的愈合時間，骨折的愈合時間、術后并發癥及采用膝關節外科協會(knee surgery society, KSS)評分方法評估術后膝關節功能評定(評定標準：85～100分為優；70～84分為良；60～69分為可；<60分為差)。

A：手術切口行膝關節內側斜切口，近似平行股薄肌半腱肌走行；B～D：后內側入路，半腱肌半膜肌與腓腸肌內側頭間隙分離，后內側放置鋼板；E～F：雙鋼板90°環抱固定.圖1 膝關節擴大后內側入路治療脛骨平臺內后髁骨折Fig 1 Enlarged posterior approach for the treatment of posterior malleolar fractures of the tibial plateau

2 結 果

患者術后X線檢查均提示骨折解剖復位，關節面平整，平臺后傾角恢復正常；Rasmussen脛骨平臺骨折復位放射學評分為14～18分，優15例，良8例。切口愈合時間(12.7±1.2)d (12～14 d)。23例患者均獲隨訪，隨訪時間(28±2.5)月(5～38月)，骨折愈合時間(4.2±1.2)月(3～6月)。參照KSS膝關節臨床功能恢復評價標準評分，優18例，良5例，其中KSS評分為良的均以關節伸直不適和部分受限為主，與切口顯露有關。無關節面塌陷、無膝關節內外翻畸形和創傷性關節炎發生。

3 討 論

脛骨平臺后側髁骨折大多是由高能量損傷所致，隨著工業的發展累及后髁的發病率也相應增加。其受傷機制主要是膝關節屈曲或半屈曲時受到軸向暴力作用，股骨髁撞擊脛骨平臺后方導致內外側髁后1/3發生冠狀位的劈裂或壓縮骨折。既往由于對其認識不足，臨床常用的分型方法均不能形象的反映脛骨后髁骨折[4]。AO分型、Schatzker分型等均是基于脛骨平臺的前后位影像制定的，而累及后髁的脛骨平臺骨折其骨折線往往是冠狀位走行，因此這些分型均無法準確地描述脛骨平臺后側髁骨折。羅從風等提出了基于CT檢查的脛骨平臺三柱分型，該分型在國內首次從三維空間結構去整體認識脛骨平臺骨折，突出了后髁在診斷及治療中的重要性[5]。有學者統計111例患者，發現累及內外側髁的脛骨平臺骨折，59%伴有后髁骨折[6]；國內學者報道，323例脛骨平臺骨折患者中涉及后髁骨折者116例，占脛骨平臺骨折的35.9%[7]。近年來，隨著三維CT重建技術的發展對于累及后髁的脛骨平臺骨折的診斷及治療有很大幫助，特別是冠狀位及矢狀位重建影像可以很清楚地判斷骨折塊大小、骨折線走向及骨折移位的方向和程度，對于減少誤診，防止并發癥以及對術前充分計劃有很大幫助。同時，由于脛骨平臺后內側骨折的骨折線往往偏后，且有時合并外側平臺后內側部骨折塌陷，難以顯露和固定。目前，多主張通過膝關節后側或后內側徑路在平臺后方進行內固定，但由于缺乏專用于脛骨平臺后側骨折的固定系統，術后效果并不盡如人意。本研究通過取長補短，應用擴大的后內側入路治療脛骨平臺后內側髁骨折，采用塑性重建鋼板個性化置于后側髁部進行阻擋、支撐，防止骨折塊復位丟失，同時結合前內側鋼板竹筏固定，二者能堅強固定，有利于早期功能鍛煉，隨訪療效滿意。

在解剖結構上，內外側平臺骨折的形式不一樣，內側平臺其關節面是凹的，與股骨內髁構成的關節類似球窩關節，膝關節屈曲時股骨內髁有一比較穩定的旋轉中心，并且脛骨平臺有生理性的后傾，由股骨髁傳遞的軸向應力趨向于作用在脛骨平臺后緣，導致脛骨平臺后髁的劈裂骨折；而外側平臺其關節面是凸的，其骨折形式趨向于爆裂性骨折，當膝關節屈曲時，其旋轉中心移向后緣，后髁骨折塊受力增大，導致骨折塊不穩定，有連同股骨髁一起向后下移位的趨勢，因此Rik等提出，脛骨平臺后髁骨折應被視為骨折脫位[8]。Wajnsztejn 等提出，在脛骨平臺骨折的手術治療中，恢復關節的穩定性對預后的影響最大[9]。因此，筆者認為累及后髁的脛骨平臺骨折必須手術進行解剖復位及有效固定。對于后髁骨折塊的內固定，可以通過直接顯露骨折塊，直接或間接復位，堅強內固定，內固定螺釘的釘道盡量與骨折線垂直，這樣才能達到最堅強的內固定[1,10]。以往治療后髁骨折時，期望通過外側的松質骨螺釘由外向內固定后髁骨塊，或是由前向后用松質骨螺釘固定，或是僅在內側用一枚支撐鋼板固定，存在骨折塊移位的風險較高，因此大多學者還是主張采用后側支撐鋼板固定[11-12]。但是，是否所有的后髁骨折均需要固定呢？EL-Alfy等的研究認為，平臺后髁骨塊的大小于后髁骨折線的高度有相關，后髁的骨折線越高，累及的平臺關節面越大，同時認為，對于累及大于20%平臺關節面和后髁骨折線高度>30 mm的必須行后側鋼板加外側的竹筏鋼板固定[13]。由于平臺后方的解剖輪廓并不規則，與干骺端移行區彎度較大，臨床上尚無符合該解剖特點的內固定物。本組采用重建鋼板塑性后置于后側平臺，起支撐穩定作用，同時結合前內側鋼板竹筏固定，二者能堅強固定，有利于早期功能鍛煉，防止內固定及骨折復位失效，隨訪至骨折愈合，患者取得了良好的Rasmussen脛骨平臺骨折復位放射學評分和KSS膝關節臨床功能恢復評價標準評分。本研究所采用的內固定方法可以滿足此類骨折固定的生物力學要求。筆者選用重建鋼板固定脛骨平臺后髁，優勢在于其相對應的螺釘較細，可固定較小的骨折塊，并且可以用多枚螺釘從不同角度固定后髁骨折。此外，重建鋼板可塑性好，可以塑形成各種弧形，緊貼骨面做內固定，能有效維持骨折和關節復位后的穩定性，確保足夠的把持力，對脛骨平臺起到良好的支撐作用。同時，在臨床中重建鋼板的使用靈活性遠遠強于各種異形鎖定鋼板。此外，尚有縫合后組織張力較小，對軟組織損傷小，不易引起皮膚壞死，對骨膜剝離少，減少對骨折斷端血供的破壞， 最大限度地保留了骨膜和骨骼的血供，對內壞境干擾小，有利于組織修復和骨折愈合等優點。

Duwayne等提出膝關節后方內外側入路，沿半腱肌向下至關節線后轉向脛骨后內緣，可以直接顯露脛骨平臺后緣骨折塊，但此類切口患者處于俯臥位，不適于復雜脛骨平臺骨折患者，且解剖較深，可能加重患者原有軟組織損傷[13]。對于后內側髁骨折，目前常規的手術入路為髕旁內側入路，但是，此入路對于內側髁暴露尚可，對于后髁的暴露欠佳，因此復位及固定后髁困難，常造成廣泛的軟組織損傷。Hake等在俯臥下采用Lobenhoffer入路治療平臺后髁骨折，能直視下固定后側髁，損傷小，取得滿意療效。但是對于需要添加內外側竹筏鋼板的病例，需額外添加手術切口[14]。本組采取的擴大內后側入路具有以下特點：(1)手術在仰臥下進行，術中可靈活調整體位，能同時滿足顯露內側、后內側平臺的要求，無需二次消毒、鋪巾，縮短了手術時間。(2)看似擴大的手術入路，但是均走行肌肉間隙，軟組織損傷小，且一個切口可行內側及后內的雙鋼板固定，避免了雙切口的皮橋問題，以長度換寬度從而避免皮膚的缺血壞死。(3)該入路可完全暴露后髁骨折，通過直視下觀察內側及后內側平臺塌陷情況，最大程度解剖復位，術中通過支撐鋼板堅強固定來恢復關節面的平整。能夠抵抗患肢早期行屈曲鍛煉時對骨折塊產生的縱向剪切力，完全滿足術后早期功能鍛煉的要求。

脛骨平臺內髁塌陷及內后髁骨折保守治療難以復位塌陷關節面，必須通過手術方法使關節面達到平整，而且大多內髁塌陷骨折多伴有后髁隱性劈裂骨折，為不穩定性骨折，應該引起重視，防止術后功能鍛煉屈膝時造成后髁移位脫離、塌陷。對于內后髁骨折移位及合并后髁劈裂的需要注重恢復后柱支撐穩定性，后側使用重建板預塑型阻擋固定就顯得非常重要。本研究采用擴大的膝內后側手術入路，創傷小，手術顯露好，能直視下進行解剖復位。同時固定前內側的塌陷關節面，后側阻擋鋼板支撐保護，允許患者早期負重和屈膝功能鍛煉，取得滿意的臨床療效。