乳腺癌術后放療患者放射性肋骨損傷的CT研究

孫鳳，何瑜，賀國慶

(綿陽市中心醫院放射科，四川 綿陽 621000)

乳腺癌占我國女性癌癥發生率第一位，放療是乳腺癌治療的必要手段之一。乳腺癌術后放射性治療最為常見且效果顯著，但是放射治療容易引發各種并發癥，其中包含放射性肺損傷、放射性骨損傷、放射性皮炎等。目前，有關放射性骨損傷的報道主要集中于頭頸部腫瘤放射治療所致的頜骨損傷，而放射性肋骨損傷國內報道相對較少。本研究通過回顧性分析84 例乳腺癌根治術后行放射治療患者的臨床資料，探討乳腺癌術后放療患者放射性肋骨損傷的CT表現類型。

1 資料與方法

1.1 資料

搜集2011年至2018年綿陽市中心醫院收治的接受乳腺癌根治性手術治療后行放射治療并定期CT隨訪的患者583 例，排除乳腺癌術前行放射治療患者83例、隨訪過程中出現復發或轉移再次行放射治療患者103例(確保納入病例接受放射劑量一致)、放射治療前有肋骨病變患者5 例，排除各種原因導致隨訪中斷、隨訪時間不足患者308例。最終選取乳腺癌根治性手術治療后行放射治療并分別于放射治療后1、2、3、4、5年進行CT隨訪的患者84例。患者均為女性，年齡29～82歲，中位年齡57 歲。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 患者手術采用乳腺癌改良根治術，術后1個月行放射治療，放療治療采用調強適形放射治療(intensity modulation radiated therapy，IMRT)和三維適形放射治療(3-dimensional conformal modulating radiotherapy,3D-CRT)，放射總劑量為PTV50 Gy，共25次。

1.2.2 隨訪CT檢查 隨訪入選標準為放射治療后每年至少進行1 次常規胸部CT平掃并持續5年以上。病例統計分為隨訪1 年組、2 年組、3 年組、4 年組、5 年組，隨訪時間按照5舍6入計算歸組(類似于四舍五入法，即隨訪時間<6 個月舍去，≥6 個月則加1。例如隨訪時間為17個月，即1年5個月則歸為隨訪1年組；而隨訪時間為18個月，即1年6個月則歸為隨訪2 年組)。采用GE Discovery CT 750 HD及GE Lightspeed 16 計算機X射線斷層掃描層螺旋CT機進行常規胸部CT平掃。隨訪CT掃描方案：患者取仰臥位，掃描示囑咐患者深吸氣并屏住，從肺尖至肺底進行容積掃描，掃描參數：矩陣256×256 mm，管電壓為100～120 kV，管電流為200～250 mAs，層厚為5 mm，層間隔5 mm，重建層厚度為1.25 mm。縱隔窗寬320 HU，窗位45 HU；骨窗寬2500 HU，窗位600 HU。

1.2.3 胸部CT片閱片 84 例患者的胸部CT片均由兩名高年資胸部影像診斷醫師進行閱片。閱片內容包含放射性肋骨損傷的直接征象和間接征象。直接征象為放射野區域所有肋骨的骨質密度、骨皮質及骨的形態改變、鄰近軟組織改變等，并與對側對比分析。間接征象為放射野區域的肺及皮膚改變：是否有間質性肺炎以及鄰近皮膚的增厚、破潰等。所有患者放射治療前常規胸部CT平掃顯示肋骨未見異常，放射治療后胸部CT隨訪發現放射野區域肋骨出現各種形態的異常改變。放射性肋骨損傷的CT表現及嚴重程度分為以下四類：放射性骨質疏松、放射性骨壞死、放射性病理骨折、放射損傷后骨質增生/陳舊性骨折。放射性骨損傷首要滿足條件為骨質改變位于放射野區域，其損傷程度判定標準[1]：(1)放射性骨質疏松。CT表現為骨質密度降低，骨皮質毛糙，部分骨皮質增厚、密度增高，是放射性骨損傷的早期表現。(2)放射性骨壞死。CT表現為斑片狀蟲蝕樣改變，骨皮質變薄甚至殘缺不整，常常伴隨鄰近骨質疏松。(3)放射性病理骨折。CT表現為骨質斷裂，大部分鄰近骨質可見骨質疏松表現，周圍軟組織略腫脹，未見確切的軟組織腫塊影。(4)放射損傷后骨質增生/陳舊性骨折。CT表現為骨質形態失常，骨質厚薄不均、密度增高，且隨訪數年形態無明顯變化。部分放射性肋骨損傷需通過結合穿刺活檢、99mTc-MDP SPECT全身骨顯像等手段與乳腺癌骨轉移相鑒別。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計處理。各隨訪年組放射性骨質疏松、放射性骨壞死、放射性病理骨折、放射損傷后骨質增生/陳舊性骨折之間構成比的比較采用非參數χ2檢驗比較；各隨訪年組放射性肋骨損傷總發生率的比較采用線性相關χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 放射性肋骨損傷的CT表現類型及比較

84例乳腺癌術后行放射治療，CT隨訪中肋骨出現各種形態異常，以放射性骨損傷的CT表現及嚴重程度分為以下四類：放射性骨質疏松、放射性骨壞死、放射性病理骨折、放射損傷后骨質增生/陳舊性骨折，并統計其發生率。結果顯示：隨訪2、3、4、5 年組放射性肋骨損傷不同類型的構成比有明顯差異，其中隨訪2、3 年組放射性骨壞死發病率最高，分別約為4.76%、9.52%；隨訪4、5 年組放射損傷后骨質增生/陳舊性骨折發病率最高，分別約為8.33%、16.67%。見表1及圖1。

2.2 放射性肋骨損傷總發生率的比較

各隨訪年組放射性肋骨損傷發生率的線性相關χ2檢驗表明，5 年隨訪期內乳腺癌術后放療后肋骨損傷隨時間延長其發生率增加(線性相關χ2=29.33，P<0.05)。見表2。

表1 放射性肋骨損傷分類并其發生率[n(%)]

表2 放射性肋骨損傷總發生率比較

組別合計陽性陽性率(%)1年組8411.192年組841011.903年組842125.004年組842428.575年組842529.76線性相關χ2值29.33P值0.001

3 討論

骨組織是對損傷劑量電離輻射作用反應敏感的組織，尤其骨骼中的骨細胞、成骨細胞對射線比較敏感，骨骼在受到50 Gy照射時骨組織細胞全部迅速死亡。射線損傷血管，造成低氧、低血管、低組織細胞的“三低”狀態，從而導致骨組織壞死[1-4]，但放射性骨損傷的病理病因學時至今日仍存在爭議。放射性骨損傷根據損傷程度及臨床表現分為：放射性骨質疏松、放射性骨髓炎、放射性病理骨折、放射性骨壞死、放射性骨發育障礙[5]。其中放射性骨發育障礙多見于受照射骨骺增生活躍的兒童(約6歲前或青春期的兒童)，表現為骨與軟骨生長發育遲緩，甚至停滯，不在本文討論范圍[5-6]。

本文根據前述病理生理改變，結合乳腺癌術后放療后放射野區域肋骨損傷的CT表現，將放射后肋骨損傷分為4類：放射性骨質疏松、放射性骨壞死、放射性病理骨折、放射損傷后骨質增生/陳舊性骨折。放射性骨質疏松是放射性肋骨損傷的早期征象[1]，主要為骨組織的脫鈣、骨質疏松，因其CT僅僅表現為骨質密度降低，改變輕微，故而常常漏診。本組中放射性骨質疏松僅有1例伴有嚴重的放射性肺炎及放射性皮炎急性發病患者于放療后7個月即作出診斷，其余病例均于隨訪后期出現其他放射骨損傷類型而回顧性分析才得以確診，而且隨訪1年組中未發現其他3類放射性肋骨損傷改變，故未進行放射性肋骨損傷各分類構成比的比較。隨著骨組織的壞死、骨質吸收、萎縮出現放射性骨壞死[1]，CT表現為斑片狀蟲蝕樣改變，骨皮質變薄甚至殘缺不整，此為放射性肋骨損傷的主要表現之一。本研究組中隨訪2、3 年組放射性骨壞死發病率最高，分別約為4.76%、9.52%。放射損傷后骨質增生/陳舊性骨折，CT表現為骨質形態失常，骨質厚薄不均、密度增高，且隨訪數年形態無明顯變化。本研究組中隨訪4、5 年組放射損傷后骨質增生/陳舊性骨折發病率最高，分別約為8.33%、16.67%，此為放射損傷修復后的自愈表現。

Aoki等[7]隨訪41 位肺癌放療患者，放射總劑量為54～56 Gy，隨訪時間68個月，肋骨骨折發生率為34%。Miura等[4]研究126名I期原發性肺癌患者立體定向放射治療后放射性肋骨骨折，肋骨劑量至少為50 Gy，共有46名患者(37%)出現放射性肋骨骨折。本研究對84 例乳腺癌術后放療病人進行5年隨訪，總結放射總劑量為50 Gy的肋骨損傷發生率，并對其不同隨訪時間組及肋骨損傷分類進行統計分析。隨訪1 年組未發現放射性肋骨骨折，隨訪2～5 年組放射性肋骨骨折的發生率分別為3.57%、7.14%、7.14%、4.76%，低于Miura等[4]的研究結果，其原因可能是本組中將放射損傷后骨質增生/陳舊性骨折單獨分類。

放射性骨損傷的發展過程較皮膚效應慢，是骨組織受輻射后較長時間才出現的慢性骨損傷表現[1,8-10]。本研究組病例中，隨訪1～5 年放射性肋骨損傷的發生率分別為1.19%、11.90%、25.00%、28.57%、29.76%，線性相關χ2檢驗表明，放射性肋骨損傷隨時間延長其發生率增加，這與文獻報道[8-9,11]的放射性肋骨損傷的發病開始于2～3 年，且5 年達高峰并持續多年的觀點一致。

放射性肋骨損傷常常需與乳腺癌骨轉移相鑒別，前者特點為放射照射野區域的骨質破壞呈斑片狀蟲蝕樣改變，常伴隨相應區域的放射性肺炎，不伴軟組織腫塊，偶可見放射野區域皮膚增厚、破潰等，且后期隨訪可見骨質破壞有自愈現象或隨訪數年無明顯變化；乳腺癌骨轉移為血型播散所致，轉移灶以隨機、多發病灶多見，最常見的部位是腰胸椎、骨盆、肋骨及股骨，骨質破壞常見類型為成骨型、溶骨型和混合型，其中溶骨型較多，乳腺癌骨轉移患者常常以局部定位疼痛就診，且骨轉移患者中激素受體陽性比例較高[12-13]。個別乳腺癌放射性骨損傷與并發腫瘤骨轉移在CT上難以區分，對本實驗結果的科學性和可靠性有一定影響。

化療有骨髓抑制等毒副作用[14]，可引起全身性骨質改變，使骨的脆性增加而易于發生骨折，本實驗未排除化療對實驗結果的影響。本研究隨訪時間為5 年，時間相對較短，且未經穿刺活檢等病理證實，結果具有一定局限性。

總之，放射性骨質疏松、放射性骨壞死、放射性病理骨折、放射損傷后骨質增生以及陳舊性骨折是放射性骨損傷的重要CT征象。放射性肋骨損傷是乳腺癌術后放療常見并發癥之一。