胃癌圍手術期患者肺部并發癥相關影響因素分析及控制策略

翟曉清，楊婕，蔣理立

(四川大學華西醫院胃腸外科，四川 成都 610041)

胃癌是一種胃黏膜腺上皮來源的惡性腫瘤，目前胃癌的發病率和癌癥相關致死率均排在惡性腫瘤的前三位。其中，手術切除加D2淋巴結的清掃是可切除胃癌外科治療的常規治療手段，手術均為全麻，且術中需呼吸機輔助，因此對于患者心肺功能存在一定的影響，術后肺部并發癥成為臨床中最常見的并發癥之一。由于患者受機體本身，術中麻醉時間、手術時間及術后傷口疼痛及麻醉過程中各種有創器械的應用等影響，患者術后肺部并發癥的風險大大增加，如肺部感染、胸腔積液、肺不張、甚至呼吸功能衰竭等，嚴重影響患者預后及康復[1-3]。為進一步了解胃癌患者圍手術期肺部并發病的相關危險因素，以便采取積極、有效的措施預防，降低其發生率。本研究擬采用回顧性分析方法，探討胃癌圍手術期患者肺部并發癥相關影響因素，分析其護理控制策略，為臨床護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析四川大學華西醫院2017年1月至2018年6月收治的390例胃癌患者的臨床資料。病例納入標準：經胃鏡活檢診斷為胃癌，并行胃癌切除術，患者可耐受手術，術前無肺部并發癥。其中，男性207例，女性183例，年齡35～79歲，腫瘤直徑1.2～7.5 cm；腫瘤部位賁門、胃竇、胃底部、胃體分別為129例、113例、78例、70例；開放手術、腹腔鏡微創手術分別204例、186例。其中發生肺部并發癥58例，作為觀察組，包括肺部感染46例、胸腔積液12例；其余332例患者作為對照組。

1.2 方法和指標

對滿足納入標準的胃癌患者圍手術期情況進行數據收集。術前相關因素：性別、年齡、合并癥(肺部基礎疾病史、心臟疾病史，糖尿病史，腦出血史)、NRS營養評分、放化療史、TNM分期；術中相關影響因素：手術方式、切除方式、聯合器官切除、使用喉鏡插管、采用保護性通氣策略、術中安置胃管、切口浸潤麻醉、限制性輸液、術畢進行氣管導管吸痰；術后相關影響因素：家屬或護士協助排痰、鼓勵患者術后6～24 h在床上活動或早期下床、進行咳嗽訓練、術后口腔護理、術后霧化治療、術后使用鎮痛泵。

肺部感染依據《醫院感染診斷標準》[4]：體溫>37.5℃ ，持續超過24 h，血常規白細胞計數>10×109/L 或痰細菌培養出致病菌，有咳痰、胸悶及咳嗽等呼吸系統癥狀。呼吸音變弱，雙肺聽診能夠聞及不同程度濕、干性啰音；胸部X線提示新發肺實變、浸潤、肺不張等。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

比較兩組患者年齡、合并其他疾病、NRS營養評分、放化療史等指標，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 兩組患者術中影響因素結果比較

觀察組患者開放手術、全胃切除、聯合器官切除、使用喉鏡插管、術中安置胃管的比例均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者采用保護性通氣策略、切口浸潤麻醉、術畢進行氣管導管吸痰的比例均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中影響因素結果比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較。

2.3 兩組患者術后影響因素結果比較

觀察組家屬或護士協助排痰、鼓勵患者術后6～24 h在床上活動或早期下床、進行咳嗽訓練、術后口腔護理、術后霧化治療、術后使用鎮痛泵的比例均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后影響因素結果比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較。

2.4 肺部并發癥患者相關影響因素的Logistic分析結果

經單因素分析后,進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，肺部并發癥與年齡、合并其他疾病、NRS營養評分、放化療史、手術方式、切除方式、聯合器官切除、使用喉鏡插管、采用保護性通氣策略、術中安置胃管、切口浸潤麻醉、術畢進行氣管導管吸痰、家屬或護士協助排痰、鼓勵患者早期活動、進行咳嗽訓練、術后口腔護理、術后霧化治療、術后使用鎮痛泵等相關因素有關，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 肺部并發癥患者相關影響因素Logistic分析結果

3 討論

胃癌手術為四級手術，手術時間長且需全麻，手術多影響患者的治療效果和預后，尤其是肺部并發癥的發生，加重了患者病情，在臨床上須引起重視。本研究探討胃癌圍手術期患者術前、術中及術后影響肺部并發癥發生相關影響因素，為臨床護理預防肺部并發癥具有提供理論依據重要意義。

張義兵等[5]對食管癌根治術的患者進行研究，認為術后發生肺部并發癥的獨立危險因素有年齡、糖尿病史、肺結核病史，與本次研究結果相一致。老年患者生理功能和抵抗力越弱，器官常發生退行性改變，機體防御功能下降，常合并呼吸道、心腦血管系統疾病，增加胃癌患者術后肺部感染的風險[6]。季燁等[7]將有營養風險的患者分為觀察組與對照組，對照組給予常規術前營養指導及護理，觀察組給予營養干預，結果顯示，觀察組術后肺部感染、切口感染、尿路感染總并發癥發生率顯著降低(P<0.05)。胃癌患者在治療過程中常對放化療不耐受，且常發生營養狀態不良等，增加了肺部并發癥的發生。

喉鏡插管、胃管安置等操作易破壞呼吸道的防御機制也會使呼吸道分泌物增加，影響肺部功能，增加肺部感染機會[8]。術中采用保護性通氣策略、術畢進行氣管導管吸痰、術后口腔護理能夠維持患者口腔清潔，減少微生物的入侵，保護性通氣提高患者的通氣水平，減輕呼吸功能損傷。胃癌術后患者氣管分泌物異常增多，術畢進行氣管導管吸痰、術后家屬或護士協助排痰，可有效降低患者肺部感染的發生[9-11]。黃兵[12]將老年腹部全麻手術患者隨機分為氣管插管聯合肺通氣保護組(IP組)和喉罩聯合肺部保護性通氣組(LP組)，結果顯示，LP組術后肺部并發癥顯著低于IP組(P<0.05)，認為氣管插管是影響患者肺部感染的重要因素，加強肺保護性通氣可減少急性肺損傷的發生，與本次研究結果相吻合。

術后患者常因傷口疼痛、手術常保持一定體位及各種引流管等影響患者體位活動，呼吸運動減弱，術后胸腹部包扎過緊，限制胸廓活動，也一定程度誘發肺部感染、肺不張。術后鼓勵患者6～24 h在床上活動、早期下床活動、進行咳嗽訓練，可促進術后腸蠕動，改善肺功能，均能夠促進呼吸道分泌物的排出；給予患者切口浸潤麻醉、術后使用鎮痛泵能夠減輕患者疼痛，使患者配合護理和治療，有利于肺部功能的改善，減少肺部感染發生[13]。 周青等[14]選擇胃癌手術患者隨機分為對照組和觀察組，對照組應用胃癌護理常規，觀察組在對照組基礎上應用信息支持(I)、教育支持(E)、情感支持(E)和社會支持(S)的IEES支持法給予患者插管護理、體位護理、鼓勵患者下床活動及自控止痛等護理，結果證實，觀察組患者術后肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥發生率顯著降低，術后恢復縮短。

張欽等[15]將高齡老年胃癌患者隨機分為常規護理組和循證護理組，對患者進行循證問題、循證支持和實施等循證護理，結果顯示，患者術后恢復顯著，術后肺部感染等主要并發癥顯著低于常規護理的患者(P<0.05)，加強護理能夠降低高齡老年胃癌患者腹腔鏡胃癌根治術后并發癥發生。因此，對于胃癌患者應加強圍手術期護理，術前應積極控制原發疾病；加強圍手術期健康教育及口腔護理；加強營養，提高患者機體免疫力；對于放化療患者，盡可能使患者逐漸恢復后進行手術；盡可能選擇手術創傷較小的術式，術中各種置管的操作要熟練，掌握置管留置時間，盡可能減輕患者損傷；術畢、術后采取有效排痰處理措施，促進氣道內的分泌物的排出，減少痰液沉積，提高患者肺泡通氣功能。術后幫助患者變換體位，鼓勵進行有效的咳嗽和咳痰訓練，并鼓勵患者早期下床活動。加強術后營養支持，提高機體抵抗力[16]。

綜上所述，胃癌圍手術期肺部并發癥受患者自身狀況、放化療史、手術狀況、術后體位、咳嗽訓練、口腔護理、霧化治療及有效傷口鎮痛等影響，對于圍手術期患者應加強護理，降低其發生率。