早期乳腺癌前哨淋巴結陽性患者非前哨淋巴結轉移的危險因素分析

張晨光，伊麗娜,艾司克爾·阿尤甫

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科,新疆 烏魯木齊 830011 )

乳腺癌前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是臨床乳腺外科研究的重點[1]，常運用在腋窩淋巴結顯陰的早期乳腺癌患者中。若前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)顯陰，則無需行腋窩淋巴結清除[2]；但對SLN顯陽患者來說，需要進一步實施腋窩淋巴結清除。值得注意的是，術中病理提示SLN陽性者接受腋窩淋巴結清除后常規石蠟病理證實SLN存在轉移情況[3]，但NSLN無轉移。由此可見，如何準確篩選SLN轉移但NSLN無轉移者，對減少不必要的手術，減輕患者機體的創傷以及家庭經濟負擔具有極其重要的意義。現對新疆醫科大學附屬腫瘤醫院2016年4月至2018年3月收治的212例早期乳腺癌SLN活檢顯陽患者的臨床資料展開回顧性分析，以了解NSLN轉移的不良因素，將內容整理如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年3月新疆醫科大學附屬腫瘤醫院收治的212例早期乳腺癌SLN活檢顯陽患者。患者年齡26～66歲，平均(42.95±10.67)歲；病灶部位：122例左側乳腺，90例右側乳腺。212例SLN陽性且采取乳腺癌改良根治術與腋窩淋巴結清掃術治療的乳腺癌患者，依照其腋窩NSLN是否出現轉移劃分為兩組，A組為轉移患者86例，B組為未轉移患者126例。

納入標準：(1)所選患者術前接受鉬靶X線與彩超檢查提示單發可測量病灶，經診斷證實為早期乳腺癌，符合美國臨床腫瘤學會相關診斷標準[4]；(2)經組織病理學檢查提示浸潤性乳腺癌；(3)術前未接受新輔助化療以及放療；(4)參考AJCC癌癥分期[5]處于T1-2-N0M0期；(5)接受前哨淋巴結清掃術，且術中冰凍組織病理確診SLN陽性，接受腋窩淋巴結清掃聯合乳腺癌改良根治術；(6)保留患者的知情權，自愿簽署同意書入組研究。本次研究符合醫院倫理要求。排除標準：(1)精神疾病史、腋窩手術史及放療史；(2)妊娠期和哺乳期患者；(3)乳腺原位癌、炎性乳腺癌與雙側乳腺癌；(4)腫瘤直徑>5 cm，腦、肺、肝與骨及其他的遠處轉移者。

1.2 方法

(1)采取亞甲藍藍染示蹤法152例。完成麻醉后，常規消毒鋪巾術區，選用注射器(5 mL)抽取1～2 mL亞甲藍注射液1%，依次在患側乳腺乳暈部位的3點、6點、9點、12點部位和腫塊鄰近皮下注射。結束后對局部進行按摩，時間控制在10～15 min，在胸大肌外側緣乳腺外上皺褶處行一弧形切口，長度為3 cm左右，將皮膚和皮下組織逐層切開，將藍染淋巴結找到，順著其走行解剖同時找到藍染淋巴結，對周圍腫大淋巴結進行探查，將藍染淋巴結和鄰近可探到的腫大淋巴結切除。(2)采用亞甲藍結合吲哚菁綠示蹤法60例。麻醉完成后，消毒術區并鋪巾，選擇5 mL注射器對1 mL亞甲藍注射液1%進行抽取，同樣于患者術區各點皮下進行注射，其后于乳暈處皮內及皮下組織中注入吲哚菁綠1 mL，并適當按摩，借助紅外觀測相機系統展開探測，對淋巴結消失部位遠端1～2 cm部位處進行標記，為SLN。順著皮紋切開患側腋皺襞下，分別解剖，使藍染淋巴管顯露，通過熒光探測儀明確SLN，將熒光顯影淋巴結、藍染淋巴結和觸及到的腫大淋巴結取出。

1.3 評價標準

NSLN性質評價：SLN活檢提示陽性后均采取腋窩淋巴結清掃，應用10%甲醛固定術中獲得的淋巴脂肪組織，并送至組織病理檢查。石蠟包埋，連續4 μm切片，待HE染色后再由病理科專業醫師閱片。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0對數據進行統計學分析，計數資料用百分率(%)表示，用χ2檢驗，通過Logistic多因素分析NSLN轉移的重要因素，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

A組組織學分級、陽性SLN數目以及脈管浸潤情況與B組相比，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料對比

2.2 Logistic多因素回歸分析

將NSLN是否出現轉移作為因變量，而脈管浸潤、陽性SLN數目和組織學分級作為自變量，結果提示陽性SLN數目及脈管浸潤以及為早期乳腺癌患者NSLN轉移的危險且獨立因素。數據見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析結果

3 討論

乳腺外科判定腋窩淋巴結狀態的可靠且有效方法為腋窩淋巴結清掃，但臨床實際應用時極易出現上肢水腫、疼痛[6]、功能障礙與感染等不良反應。隨著生活水平的不斷提升，女性的自我保健意識也得到了相應提高，并且其對乳腺癌知識的掌握度也不斷增加，這一情況的出現日漸提高了早期乳腺癌的檢出機率。在所有乳腺癌新發患者中，腋窩淋巴結陰性乳腺癌的占比超過60%[7]，若對所有乳腺癌患者實施腋窩淋巴結清掃，也只能保障少部分患者獲益，而大部分患者則需接受過度治療[8]。

腋窩淋巴結清掃是一種微創活檢操作，結合當下乳腺癌診斷與治療規范，此種技術可使SLN陰性患者免受腋窩淋巴結清掃治療。但是，對于活檢提示陽性者依舊需要采取腋窩淋巴結清掃。有學者指出，40%～70%的乳腺癌患者前哨淋巴結是唯一存在腫瘤轉移的淋巴結[9]。穆為民等[10]臨床隨機對照研究提示，腋窩淋巴結清掃組患者的5年總生存期為92.5%，5年無病生存期為82.2%，與前哨淋巴結活檢組患者5年總生存期的91.8%以及5年無病生存期的83.9%對比接近，無統計學意義，但前哨淋巴結活檢組術后并發癥發生率顯著低于腋窩淋巴結清掃組。包蔚郁等[11]研究指出，對陽性SLN數目為1枚到2枚的乳腺癌患者實施保乳術及術后放療無需采取ALND，但超過3枚者依舊需要實施ALND。本次研究結果顯示，A組與B組脈管浸潤、組織學分級以及陽性SLN數目相比，差異具有統計學意義；且多因素Logistic回歸分析提示陽性SLN數目≥2枚、出現脈管浸潤是NSLN出現轉移的危險獨立因素，提示早期乳腺癌患者陽性SLN數目增多或(和)出現脈管浸潤時發生腋窩NSLN轉移的可能性大。

綜上，陽性SLN數量及脈管浸潤能夠作為預測早期乳腺癌NSLN轉移的有效且獨立指標。