子宮內膜增生并發子宮內膜癌的高危因素分析

要秀娥，趙 敏

（山西省兒童醫院（山西省婦幼保健院）婦產科，山西 太原 030013）

子宮內膜癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，其發病率逐年上升，并呈年輕化的趨勢，一般認為，無孕激素拮抗的雌激素的持續刺激導致子宮內膜的增生進而發生癌變。子宮內膜增生癥 (endometrial hyperplasia，EH)是一種常見的婦科內分泌疾病，主要表現為不規則陰道出血、不孕、甚至惡變，子宮內膜不典型增生具有一定的癌變傾向，被公認為是子宮內膜癌的癌前病變，其癌變為23%-29%[1]。子宮內膜增生癥和子宮內膜癌可同時并存，子宮內膜不典型增生合并子宮內膜癌的風險高達25%～59%[2]，臨床上對于子宮內膜癌的診斷存在著一定的漏診率，如何從子宮內膜增生癥患者中識別出同時合并有子宮內膜癌的高危患者，對于指導臨床治療決策，改善患者的預后具有重要的意義。本研究通過分析子宮切除術前診斷子宮內膜增生癥患者的臨床病理資料，旨在探討子宮內膜增生癥術后病理升級為子宮內膜癌的高危因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2014年1月～2017年12月于山西省婦幼保健院婦科術前診刮病檢為子宮內膜增生癥，診刮術后行全子宮切除術的81例患者的臨床病理資料為研究對象，所有入組病例術前無服用外源性雌激素史，無其他惡性腫瘤家族史，臨床病理資料完整。

1.2 方法

回顧性分析81例患者的臨床病理資料，評價診刮與宮腔鏡下病理診斷的符合率，根據全子宮切除術后病理分為子宮內膜癌組和子宮內膜增生組。比較兩組患者的年齡、BMI、生育狀況、絕經狀態、臨床表現，異常子宮出血史，有無內科合并癥（高血壓、糖尿病）、術前彩超結果、子宮內膜取樣方法（宮腔鏡手術或診刮）、診刮后病理類型等，探尋子宮內膜增生癥術后病理升級為子宮內膜癌的高危因素。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21軟件進行分析，計量資料采用以均數±標準差表示，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料使用x2檢驗，高危因素分析采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

（1）81例患者中平均年齡為48.44±6.37歲，26例絕經，55例未絕經，不孕癥10例，71例經產。體重指數（BMI）26.0±3.87kg／m2，術前彩超提示子宮內膜厚度1.2±0.55 cm。合并高血壓病患者21例，合并糖尿病患者17例。81例子宮切除術前均行診刮或宮腔鏡檢查+診刮術，12例為不伴有不典型增生，69例為子宮內膜不典型增生。根據全子宮切除術后病檢結果分為子宮內膜增生組60例，子宮內膜癌組21例。

如表1所示，子宮內膜癌組和子宮內膜增生組平均年齡、術前診刮后病理兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），宮腔鏡下診刮病理診刮符合率高于診斷性刮宮的符合率，但兩者之間差異無統計學意義（P=0.17）。術前絕經狀態、BMI、是否合并高血壓和糖尿病 、子宮內膜厚度及宮腔內是否有異常團狀回聲兩組臨床特點比較，差異無統計學意義（P≥0.05）。

（2）子宮內膜增生并發子宮內膜癌的多因素分析：二元Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥48歲，診刮后病理為重度不典型增生為發生子宮內膜癌的高危因素（見表2）。

3 討 論

3.1 年齡與子宮內膜增生并發子內膜癌的關系

子宮內膜樣腺癌是子宮內膜癌最常見的病理類型，大約占80%～90%，主要與無孕激素拮抗的雌激素持續刺激有關。發病高峰年齡為55～59歲，中國女性的平均發病年齡為55歲[3]，隨著年齡的增長，子宮內膜癌的發病率呈上升趨勢。國內外研究表明，年齡是子宮內膜不典型增生并發子宮內膜癌的高危因素[4-5]。也是子宮內膜癌復發的獨立危險因素，是影響患者預后的重要因素[6]。本研究結果也提示，年齡≥48歲是并發子宮內膜癌的高危因素(OR 1.16，95% CI 1.05～1.28，P=0．003)，這與周瑩等的研究結論一致。絕經前子宮內膜不典型增生癌變率為3%，絕經后癌變率增加至25%，可能與高齡機體免疫力降低有關。子宮內膜不典型增生及早期子宮內膜癌標準的手術治療方式為全子宮切除+雙側附件切除+盆腔（或加腹主動脈旁）淋巴清掃術[6]，因此，對高齡，特別是年齡≥48歲的子宮內膜不典型增生患者，應考慮采取手術治療。

表1 兩組臨床特征單因素分析

表2 子宮內膜增生并發子宮內膜癌的多因素分析

3.2 子宮內膜病變程度與術后病理升級的關系

子宮內膜增生是一個連續性的病理過程，有研究表明子宮內膜增生癥可以和子宮內膜癌并存，子宮內膜不典型增的患者并存子宮內膜癌的發生率為17%～50%[4-5]。本研究中81例子宮內膜增生患者中有(25.9%) 21例合并子宮內膜癌，50%(12／24)的重度不典型增生患者并發子宮內膜癌，重度不典型增生同時合并子宮內膜癌的OR3.42(95% CI 0.6-19.3，P=0.003),這與報道一致。另外，本組資料中有6例不伴有非典型增生的患者也合并了子宮內膜癌，提示不伴有非典型增生的子宮內膜增生癥雖然癌變率低，但也存在一定程度的子宮內膜癌的漏診率，要注意密切隨訪。子宮內膜增生癥的診斷主要依靠病理組織學診斷，常用的方法為診斷性刮宮或宮腔鏡下診刮。由于診斷性刮宮，存在一定的盲目性，容易漏診宮底和兩側宮角，而宮腔鏡檢查是在直視下觀察整個宮腔形態，對懷疑有病變的部位進行定位活檢，所以對高度懷疑有子宮內膜癌變的患者強烈建議行宮腔鏡下活檢。宮腔鏡雖有優勢，但可能會引起癌細胞擴散入腹腔，所以術中一定要注意膨宮壓力和手術時間的控制。本研究宮腔下診刮病理術后符合率高于診刮術后符合率，但兩者之間差異無統計學意義（P=0.17）。高分化腺癌與重度不典型增生的診斷主要依據是否有間質浸潤，由于診刮下或宮腔鏡下診刮活檢所得的標本很難判斷有無間質浸潤[7]，以及病理科醫師對子宮內膜增生癥的診斷存在一定的主觀性，所以仍存在一定的漏診率,應密切隨訪。

3.3 子宮內膜增生術后病理升級的其它高危因素

肥胖、高血壓和糖尿病被稱為子宮內膜癌三聯征，而這些子宮內膜癌高危因素共同的病理生理基礎是胰島素抵抗和繼發的高胰島素血癥[8]。其機制可能是主要通過降低性激素結合球蛋白水平和增加無拮抗游離雌二醇的水平而影響子宮內膜病變的發生。WHO超重標準是體質指數BMI≥25 kg/m2，有研究表明研究提示BMI＞27 kg/m2是預測子宮內膜增生癥并存子宮內膜癌的有價值的因素。Matsuo[5]等的研究指出，肥胖（BMI＞35 kg/m2）、糖尿病是并存子宮內膜癌的高危因素。陳曉軍[9]等研究表明，胰島素抵抗指數≥2.8809時，不典型子宮內膜增生和子宮內膜癌發病的相對危險度分別為35.22、30.59。本研究比較了兩組間肥胖、糖尿病的發生率，兩組間并無顯著的差異，可能與研究人群的體質有關。Park等[10]研究發現，BMI≥25 kg/m2時,孕激素治療效果差，易復發，雖然本研究提示BMI與并發子宮內膜癌無顯著相關性，但BMI是影響治療效果及預后的重要因素，因此治療和隨訪過程中應加強對體重的控制。本研究顯示，高血壓與術后漏診率無相關性，這與其他國外研究結論一致，單純高血壓并不增加子宮內膜癌的發生，但高血壓患者往往并發肥胖及糖尿病[3]。

彩超提示子宮內膜厚度，兩組之間差異無統計學意義，對于診斷子宮內膜增生升級為子宮內膜癌存在一定的局限性，但當彩超提示宮腔內有異常團塊回聲，血流信號豐富時，應高度警惕內膜癌的發生，應配合宮腔鏡檢查或診刮，做到早發現、早診斷和早期治療。

4 結 語

子宮內膜癌的早期診斷、早期治療是改善子宮內膜癌患者預后關鍵。重度子宮內膜不典型增生的高齡患者術后病理升級為子宮內膜癌的風險較高，臨床上存在一定的漏診率。對于有陰道不規則出血、尤其是圍絕經期女性，肥胖、彩超提示宮腔內異常團塊、血流信號豐富，應高度警惕內膜癌的發生。對于重度不典型增生、無生育要求的患者，可考慮手術治療，手術方式可選擇全子宮+雙側輸卵管切除術。另外，對于可控的高危因素，如肥胖、糖尿病等，應加強宣教，注重生活方式的改變，積極干預，降低子宮內膜增生癥的惡性轉化。