剖宮產術后瘢痕子宮妊娠催產素引產結局及風險臨床分析

何明聰

（廣西國際壯醫醫院產科，廣西 南寧 530000）

自從“全面二孩”政策的開放以來，剖宮產術后再次妊娠(pregnancy after prior cesarean, PAPC)的孕婦數目不斷增多，甚至有些孕婦為多次剖宮產后再次妊娠。文獻顯示，近20多年來，世界范圍內剖宮產率急劇上升，而且有不斷升高的趨勢，國內大部分城市醫院剖宮產率高達40%以上，個別地區甚至已經上升至80%以上。瘢痕子宮妊娠是高危妊娠，多次剖宮產術后妊娠并發先兆子宮破裂、子宮破裂、胎盤植入、前置胎盤、產后出血、術后感染、切口愈合不良、粘連加重等并發癥幾率高，增加新生兒濕肺發生率，對母嬰健康極為不利。因此，為了減少剖宮產的危害及術后并發癥，應積極鼓勵剖宮產術后陰道分娩(vaginal birth after previous cesarean section, VBAC)。有大量研究表明，在嚴格選擇適應證，產程中嚴密監測和充分做好手術準備的前提下，VBAC是可行且安全的[1]。我國妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南指出，縮宮素可以應用于住院的瘢痕子宮妊娠陰道試產者[2]。本研究通過臨床觀察和分析剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠使用催產素引產的母嬰結局，探討催產素使用于剖宮產術后瘢痕子宮引產的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 觀察組的納入標準

選擇2017年1月～2017年12月在廣西區婦幼保健院住院的瘢痕子宮妊娠50例產婦作為觀察組，納入標準：⑴產婦年齡：21～41歲；⑵孕周37～41周；⑶單胎妊娠，具備引產指征；⑷僅有1次剖宮產手術史，2次分娩間隔至少18個月；⑸上次剖宮產術采取子宮下段橫切口，無傷口感染愈合不良史，無其他子宮手術史；⑹B超檢查提示子宮下段連續性完整，厚度≥3 mm，排除瘢痕憩室等情況；⑺前次剖宮產指征不存在，未出現新的剖宮產手術指征；⑻子宮下段無壓痛；⑼胎兒估重＜4000 g；⑽引產前未促宮頸成熟，僅使用催產素引產；⑾產婦及家屬充分了解陰道試產的優點及風險，同意陰道試產。

1.1.2 對照組的納入標準

選取同期50例無瘢痕子宮需要點滴催產素引產的產婦為對照組，納入標準:⑴產婦年齡：21～41歲；⑵孕周37～41周；⑶單胎妊娠，均符合引產指征⑷均無子宮手術史；⑹胎兒估重＜4000g；⑺引產前未促宮頸成熟，僅使用催產素引產。

1.1.3 觀察組及對照組排除標準

⑴孕婦存在嚴重合并癥或并發癥不宜陰道分娩者，如心功能衰竭、重度子癇前期并發器官功能損害等；⑵部分性前置胎盤、完全性前置胎盤、前置血管；⑶子宮古典式手術史、子宮肌瘤剔除術史等；⑷胎位異常；⑸頭盆不稱；⑹生殖道感染性疾病；⑺對引產藥物過敏者；⑻軟產道異常、生殖道畸形或手術史；⑼嚴重的胎盤功能不良導致胎兒不能耐受陰道分娩者；⑽臍帶隱性脫垂或臍帶先露；⑾子宮頸癌；⑿未治療的HIV感染者；⒀B超提示胎盤植入者。

1.2 觀察組及對照組所選取病例催產素引產指征

⑴延期（妊娠已達41周未臨產）或過期妊娠；⑵胎膜早破2 h以上無規律宮縮；⑶母體因素：妊娠合并妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓等；⑷胎兒因素：如羊水過少、生物物理指標或生化指標提示胎盤功能下降但胎兒尚能耐受宮縮者等。

1.3 研究方法

規范使用催產素：0.9%氯化鈉注射液500 ml加入催產素2.5 U（即0.5%縮宮素濃度），開始滴速為8滴/min（2.5 mU/min），以后每隔30分鐘調節滴速，每次增4滴/min，直至出現有效宮縮為止，最大滴速不超過40滴（13.5 mU/min），若達到最大滴速但未能出現有效宮縮則增加催產素濃度，以0.9%氯化鈉注射液500 ml加入催產素5 U（即1%縮宮素濃度），先將其滴速減半，再根據宮縮情況調速。有效宮縮標準：10 min內有3次宮縮，每次宮縮持續時間30～60秒，伴有宮頸縮短及宮口擴張。

1.4 觀察項目

分娩方式:順產、產鉗助產、中轉剖宮產；產程、出血量、住院時間等；分娩并發癥：胎盤粘連/植入、胎盤早剝、子宮破裂、產后出血、產褥感染等；新生兒情況：新生兒Apgar評分、新生兒窒息、新生兒體重、新生兒黃疸、新生兒感染、新生兒是否轉兒科治療等；

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 22.0分析系統進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦分娩方式比較

差別無統計學意義（P＞0.05），見表1。

觀察組 對照組順產 36(72.0) 37(74.0)產鉗助產 6(12.0) 5(10.0)中轉剖宮產 8(16.0) 8(16.0)

2.2 陰道分娩失敗原因比較

差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

觀察組 對照組潛伏期延長 2(4.0) 1(2.0)胎兒窘迫 3(6.0) 5(10.0)引產失敗 1(2.0) 2(4.0)中途放棄 2(4.0) 0(0.0)

2.3 觀察組和對照組產后出血量比較

觀察組產后出血量348.0±162.2ml，顯著大于對照組產后出血量258.0± 159.5ml，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組和對照組產婦出血量比較（±s）

表3 觀察組和對照組產婦出血量比較（±s）

觀察組 對照組 t P產后出血量（ml） 348.0±162.2 258.0±159.5 2.797 0.006

2.4 觀察組和對照組總產程時間、住院時間和并發癥比較

差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 觀察組和對照組產婦總產程時間、住院時間比較[±s，n(%)]

表4 觀察組和對照組產婦總產程時間、住院時間比較[±s，n(%)]

觀察組 對照組 t/x2 P總產程時間（時） 8.4±6.2 9.3±7.3 t=-0.616 0.539住院時間（天） 3.8±1.4 4.0±1.5 t=-0.766 0.446分娩并發癥（例，%） 33(66.0) 26(52.0) x2=8.566 0.330

2.5 兩組孕婦妊娠期并發癥類型比較

兩組中均未出現先兆子宮破裂或子宮破裂。見表5。

表5 兩組孕婦妊娠期并發癥類型比較[n（%）]

2.6 瘢痕子宮催產素引產陰道分娩成功影響因素單因素分析（見表6）

3 討 論

3.1 VBAC安全性分析

近年來，瘢痕子宮妊娠陰道分娩是大家關注的問題之一，瘢痕子宮妊娠發生子宮破裂、產后出血、前置胎盤、胎盤植入等風險較非瘢痕子宮高，但并非“一但剖宮產，次次剖宮產”，國內外大量研究證實，雖然VBAC孕產婦發生子宮破裂的風險較ERCS高，但子宮破裂幾率小于1.0%，新生兒死亡率6.0%左右[3]。有證據顯示PAPC孕婦子宮破裂的發生率與分娩方式無密切關系[4]。國內外均有大量研究報道指出在嚴密觀察下瘢痕子宮妊娠陰道試產是安全可行的[5-6]。

表6 觀察組陰道分娩成功因素分析

3.2 PAPC催產素引產安全有效性分析

國外研究顯示，對于瘢痕子宮陰道分娩的引產方式，縮宮素用于加速產程進展并非禁忌，但需謹慎使用，其發生子宮破裂的幾率約為1%；大量報道已證明，只要在嚴格掌握剖宮產術后陰道試產適應證，控制催產素濃度及滴速，嚴密觀察，做好子宮破裂緊急剖宮產及搶救準備下，剖宮產術后瘢痕子宮妊娠催產素引產是安全、可行的[7]。我國妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南指出，縮宮素可以應用于住院的瘢痕子宮妊娠陰道試產者[2]。

3.3 產后出血的原因

導致剖宮產術后瘢痕子宮妊娠產后出血量較多的原因有：（1）宮縮乏力：發生機制：瘢痕子宮肌肉受損形成瘢痕，子宮肌肉菲薄，肌纖維彈性差，收縮力弱，從而易發生宮縮乏力，導致產后出血。⑵胎盤粘連或胎盤植入：瘢痕子宮內膜受損，子宮蛻膜發育不良，受精卵著床時絨毛附著異常，易發生胎盤粘連或胎盤植入，且隨著剖宮產次數增加，發生胎盤粘連或植入幾率增加，使得胎盤剝離較為困難，剝離面血竇不易閉合，從而引起產后出血[8]。（3）盆腹腔粘連：觀察組盆腹腔粘連幾率較對照組高，導致再次手術時手術難度增加，出血及副損傷風險增加。因此，由于瘢痕子宮易合并宮縮乏力、胎盤粘連或植入、盆腔粘連，從而易致產后出血，是由瘢痕子宮本身引起，并非由于使用催產素導致，與以往的研究相一致[9]。

3.4 提高瘢痕子宮催產素引產成功率的建議

（1）加強宣教：瘢痕子宮催產素引產的孕婦，往往對成功陰道分娩信心不足而中途放棄陰道試產。臨床醫生為降低風險、減少醫療糾紛，常常放寬剖宮產指征停止陰道試產而改行剖宮產術，從而導致剖宮產率居高不下。為了降低主觀因素剖宮產術幾率，需在孕婦整個孕期加強宣傳教育工作，告知陰道分娩的優點及風險，在引產過程中，行分娩鎮痛減輕分娩疼痛，注意安撫患者心理，導樂陪護，幫助孕產婦樹立陰道分娩的信心，減少由于主觀原因中轉行剖宮產幾率，以提高瘢痕子宮陰道分娩成功率。（2）盡量避免高齡妊娠。原因為高齡妊娠其合并癥、并發癥及胎兒窘迫等發生概率增加，且高齡產婦產力較差，產道彈性較差，故引產成功率較低。既往有陰道分娩史有利于剖宮產術后瘢痕子宮催產素引產成功，與以往研究一致[10]。原因為既往有陰道分娩史產婦，其產道松弛，易于擴張，從而增加引產成功率。(3)分娩鎮痛：通過硬膜外麻醉施行分娩鎮痛減輕產婦分娩疼痛，可提高產婦陰道分娩信心，提高PAPC催產素引產成功率。美國婦產科學會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)指南指出，剖宮產后陰道試產 (trail of labor after cesarean，TOLAC)者早期行分娩鎮痛并不會掩蓋子宮破裂的癥狀及體征，目前也沒有證據表明分娩鎮痛會減慢產程進展，降低TOLAC成功率.國外研究表明，硬膜外麻醉是VBAC成功的重要因素之一[11]。因此，PAPC催產素引產產婦，應積極鼓勵施行硬膜外麻醉分娩鎮痛，提高引產成功率。

綜上所述，催產素應用于剖宮產術后瘢痕子宮引產是安全可行的。