游離足背雙葉皮瓣修復單指皮膚脫套傷的效果

屠曉軍，王樂偉，袁 濤，郝天智，王方明

（北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心 修復重建科，北京，100022）

皮膚脫套傷指的是由于皮膚內(nèi)部軟組織受損，引起皮膚表層組織與骨架分離的一種損傷形式。由于皮膚脫套傷對患者的手指美觀性以及日常應用都存在著一定的影響，為了能夠更好地提升患者手指治療應用效果，需要對其破壞組織作出修復[1]。游離足背雙葉皮瓣修復作為一種科學的軟組織修復技術(shù)，能夠在其技術(shù)的應用和實施中，對已經(jīng)破損的手指軟組織作出修復[2]。且能夠在手指軟組織修復技術(shù)處理和實施中，對患者皮膚修復作出科學的調(diào)整，滿足了對患者皮膚修復技術(shù)的處置需求[3-5]。在當前臨床醫(yī)學發(fā)展中，很多修復重建科都已經(jīng)將游離足背雙葉皮瓣修復技術(shù)應用到皮膚脫套傷修復中，以此為患者皮膚修復技術(shù)處置提供保障。本研究選取 58 例單指皮膚脫套傷患者為研究對象，探究游離足背雙葉皮瓣修復單指皮膚脫套傷的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1. 一般資料

選取 2017年12月-2018 年12月我院修復重建科收治的 58 例單指皮膚脫套傷患者為研究對象，隨機分為 A 組和 B 組，各29例。其中A組男 19例，女10例，平均年齡（45.36±5.26）歲。B 組男21例，女8例，平均年齡（47.36±5.24）歲。患者知情，簽署同意書，且患者資料對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有可比性。

2. 方 法

2 組患者以常規(guī)修復手術(shù)為主，A 組在此基礎(chǔ)之上實施游離足背雙葉皮瓣修復術(shù)，方法如下:術(shù)前使用多普勒超聲探查即將移植的足背動脈、跗外側(cè)動脈、第 1 跖背動脈及足底深 支、足底動脈及它們之間的交通支情況，確保血運良好無變異，可在皮膚表面標記血管走形。（1）術(shù)前處理，按照患者手術(shù)處理中的要求，在對其實施手術(shù)之前，需要對患者受區(qū)創(chuàng)傷表面作出清創(chuàng)，徹底止血。對于患者關(guān)節(jié)存在著嚴重損害的部位，需要及時的進行修復，存在骨折及肌腱斷裂的應先行骨折固定及肌腱的修復，對示中環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)以遠脫套患者均行末節(jié)截指，皮瓣修復近中節(jié)創(chuàng)面，再根據(jù)創(chuàng)面或繼發(fā)創(chuàng)面的情況來決定皮 瓣設計的大小、形狀 。（2）術(shù)前牽引，由于患者修復部位的創(chuàng)傷面積較大，且在手指修復過程中出現(xiàn)了移位情況。針對于此，為了能夠更好地為患者手術(shù)修復提供保障，需要對其進行術(shù)前牽引，進而保障在術(shù)前牽引過程中，能夠為患者手指的成功修復提供保障。（3）皮瓣修復術(shù)實施，結(jié)合患者手術(shù)技術(shù)處理需求，在對其進行皮瓣修復技術(shù)的實施中，需要事前設計皮瓣：分別于足外側(cè)、第1跖背區(qū)設計雙葉皮瓣。第1跖背皮瓣設計為近端自跖趾關(guān)節(jié)，遠側(cè)自1、2指蹼間，內(nèi)側(cè)以踇長伸肌為界，外側(cè)自第 3跖內(nèi)緣，以第1跖背動脈體表投影為其縱 軸，范圍約5.5 cm×7.5 cm，足外側(cè)區(qū)皮瓣近端自外踝前緣，遠端至第 5跖骨頭近端，內(nèi)側(cè)以第5跖內(nèi)側(cè)緣為界，外側(cè)至足背足底延伸面，以外踝前緣至第5跖骨頭外緣的連線為其縱軸設計，范圍約4.0 cm×5.0 cm。

皮瓣的切取：于脛前足背作縱形切口，逐層切開皮膚、皮下、伸肌支持帶，于足拇長伸肌、趾長伸肌間沿脛前、足背動脈向遠端分離。(1)足外側(cè)皮瓣的切取:于踝間線中點找出跗外側(cè)動脈起始部后，將趾長伸肌牽開，在其深層分離血管，在 骰骨結(jié)節(jié)附近找到跗外側(cè)動脈及其分支，切開皮瓣的近端及內(nèi)側(cè)，于趾短伸肌肌腹外緣找出供血皮支，切斷該肌腹逆行顯露供血血管，完全游離出供血血管，然后切開皮瓣其它緣，完全掀起皮瓣,經(jīng)伸肌腱深面牽至足背。注意保護骨膜，完成對足外側(cè)皮瓣的切取（2) 第1跖背皮瓣的切取:將切口自趾短伸肌下穿過至足背，將足背動脈足底深支處的皮支連同皮神經(jīng)、肌腱一同切取。最后根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面情況，切取足夠長度的足背動靜脈或者脛前動靜脈為蒂。在分離雙葉皮瓣過程中均需妥善保護伴行靜脈，從切口的內(nèi)側(cè)分離出大隱靜脈，切斷及 結(jié)扎來自皮瓣范圍外的靜脈分支，保留皮瓣內(nèi)的靜脈網(wǎng)完整。皮瓣解剖完畢，注意觀察雙葉皮瓣的血運情況。

皮瓣移植：血管的吻合需在受區(qū)準備橈動脈及其伴行靜脈，頭靜脈，可通過皮下隧道方法，在顯微鏡下，分別將皮瓣的足背動脈與橈動脈腕背支吻合、伴行靜脈與伴行靜脈吻合、大 隱靜脈與頭靜脈吻合，另將腓深神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支吻合，皮瓣簡單縫合固定，為求美觀及術(shù)后瘢痕最小化，可采用適當美容縫合，縫合后觀察皮瓣血運，放置 3-4 根橡膠引流條。供區(qū)可選擇直接縫合或植皮封閉；術(shù)后給予“三抗治療”，及以常規(guī)抗感染藥物作為主要抗菌藥物，并且適當?shù)募尤腈?zhèn)靜藥物治療。對患者手術(shù)部位作出固定控制，為皮瓣修復提供適宜的環(huán)境。時刻觀察皮瓣修復情況，處理好突發(fā)狀況。

3. 觀察指標

對比術(shù)后患者皮瓣修復成功率、術(shù)后患者皮瓣修復隨訪情況和術(shù)后患者皮瓣修復滿意度。其中術(shù)后患者皮瓣修復隨訪情況對比以皮瓣質(zhì)地、色澤良好、皮瓣周緣靜脈回流無障礙和皮瓣外形良好三項對比為依據(jù)。而術(shù)后患者皮瓣修復滿意度對比則主要從十分滿意（患者評價高）、滿意（患者評價較高）和不滿意（患者評價較低）三項進行。總滿意=十分滿意滿意/n×100%。

4. 統(tǒng)計學處理

用 SPSS22.0 統(tǒng)計軟件作數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用卡方分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后患者皮瓣修復成功率對比（使用單因素計數(shù)資料的卡方檢驗）

A 組成功率為 93.10%，B 組為 72.41%，A 組患者術(shù)后患者皮瓣修復成功率顯著高于 B組（P＜0.05），見表 1。

表1 術(shù)后患者皮瓣修復成功率對比 （n(%)）

2.2 術(shù)后患者皮瓣修復隨訪情況對比（使用單因素計數(shù)資料的卡方檢驗）

A組患者術(shù)后患者皮瓣修復隨訪情況顯著好于B組（P＜0.05），見表 2。

表2 術(shù)后患者皮瓣修復隨訪情況對比 （n(%)）

2.3 術(shù)后患者皮瓣修復滿意度對比(使用單因素等級資料的卡方檢驗)

A組術(shù)后患者皮瓣修復滿意度顯著高于 B組（P＜0.05），見表 3。

表3 術(shù)后患者皮瓣修復隨訪情況對比 （n(%)）

3 討 論

在修復重建科臨床醫(yī)學發(fā)展中，手指皮膚脫套傷成為臨床一種較為常見、嚴重的損傷，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)至指尖部完全脫套，缺損皮膚面積較大，且手部血管及神經(jīng)往往從不同的平面撕裂神，再植條件一般較難，修復相對更為困難，殘端修復嚴重影響手功能，現(xiàn)已過時，所以保留手指長度及功能，進行修復，以利于手的功能。手指脫套性損傷根據(jù)動脈損傷情況分為三型[6-8]。I 型:順行脫套,指神經(jīng)、指動脈從近端抽出,指尖動脈弓完整；II 型:逆行脫套,指神經(jīng)、指動脈從遠端抽出,指動脈弓受損；III 型:混合性脫套,一側(cè)指神經(jīng)、指動脈從近端抽出,另一側(cè)指神經(jīng)、指動脈從遠端抽出。

關(guān)于手指套脫傷的治療，手指再植困難，成活率低；截指嚴重損傷手部功能，影響患者以后生活；腹部帶蒂皮瓣不能一期手術(shù)完成，需斷蒂，修薄，整形手術(shù)，膚色差別大，功能鍛煉時間晚，外形及功能恢復均較差；踇趾，第二足趾微型皮瓣修復，皮瓣面積小，需犧牲足趾，不適合；對于足背雙蒂皮瓣修復單指套脫傷，我們認為本術(shù)式有以下優(yōu)點：1、一次性手術(shù)就可完成修復，可盡早行功能鍛煉，減少手術(shù)痛苦及節(jié)省費用，縮短住院時間[9]；2、足背動靜脈管徑較粗，血管吻合成功率高，血管及神經(jīng)的成功吻合可為患者保留更多的形態(tài)及功能；3、足部和手部皮膚膚色、皮膚厚度及彈性形似性高，耐磨性好；4、各分支血管有足夠長度，可滿足多種受區(qū)的需要；5、供區(qū)為足背，是非功能區(qū)，對患者以后功能及美觀影響小[10]；6、足背雙葉皮瓣兩個皮瓣共用一套血管，解決兩個皮瓣血液供應及靜脈回流問題，吻合難度降低，手術(shù)成功率提高[11]。目前隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,足背雙蒂皮瓣應用越來越廣泛,其手術(shù)效果亦較好,可列為治療單指皮膚脫套傷的首選。

足背雙葉皮瓣移植手術(shù)需注意的問題：足背雙葉皮瓣移植手術(shù)需要較高的顯微外科技術(shù)，手術(shù)個體存在差異及解剖學變異，術(shù)前需用超聲多普勒探測各葉皮瓣的皮支血管穿出點并作好標記，以皮支穿出點為中心設計和切取皮瓣[12]。第一跖背動脈通常分成三型。第 I型較為常見，第一跖背動脈位于第一骨間背側(cè)肌表面，可直接根據(jù)受區(qū)的要求，切取需要的長度為蒂。II型在切取第一跖背動脈時要注意保護近遠端皮支，還要注意對骨間肌的保護，防止供區(qū)植皮壞死，如果為第 1 跖背動脈的III型，則不考慮用此皮瓣[13]。有研究表明，足背雙葉皮瓣游離移植的難點是在手術(shù)解剖中對蒂部的處理，要避免血管在隧道內(nèi)卡壓，避免兩支血管分支一支過松扭曲，另一支過緊騎跨[14]。這些都要求手術(shù)前精確設計皮瓣、精確測量血管蒂部長度，使血管蒂部更好的和創(chuàng)面進行吻合。

足背雙葉皮瓣游離移植手術(shù)同樣存在一些缺點，如足背供區(qū)不能直接縫合，需行植皮手術(shù)，足背軟組織較少，植皮存活率相對較低，術(shù)后植皮區(qū)瘢痕形成，影響足部美觀及皮膚耐磨性，術(shù)中需犧牲 1條主要動脈，對糖尿病人及下肢血管病變患者不適合[15]；血管吻合后存在血栓形成風險，不適合凝血功能障礙患者；為了確保手術(shù)成功，并能獲得預期的良好治療效果，我們認為手術(shù)時應注意以下幾點:1、切取皮瓣時應將深淺層組織臨時縫合固定，保護小血管；2、采用開放隧道，有利于避免蒂部受壓而影響皮瓣血運；3、皮瓣及移植血管縫合時應避免張力縫合，防止術(shù)后腫脹出現(xiàn)皮瓣缺血及血管牽拉影響皮瓣成活；4、盡可能的保護供區(qū)血管周圍的腱周膜、骨膜等組織，避免肌腱、骨質(zhì)外露，提高植皮的成活率；5、對供區(qū)行全厚皮片移植，加壓打包力度均勻，可適當石膏固定，限制足部活動，減少皮片壞死及術(shù)后瘢痕攣縮；6、術(shù)后給予皮瓣的保溫及三抗處理，避免血管攣縮及血栓形成，減少并發(fā)癥。