微量提上瞼肌縮短在切開法重瞼成形術中的應用

郭 麗，李 斌，閆春慧

（武警山東省總隊醫院眼科，山東 濟南，250014）

重瞼成形術全稱為雙瞼皺襞成形術，又稱重瞼皺襞成形術，是應用最為廣泛的眼部整形美容手術之一[1]。通常東方民族的審美觀認為大而明亮、睫毛烏黑密集且向上翹、外眼角稍向上挑的眼睛要比眼裂細小、眼瞼臃腫、睫毛被遮蓋的眼睛美[2]。臨床工作中，我們常遇見來咨詢重瞼術的人群中，雙眼或單眼的瞼裂較正常眼稍細小，并有增加瞼裂高度訴求的求美者，究其原因為其提上瞼肌肌力稍不足。所以，我科自2018年1月-2019年1月，在行切開法重瞼成形術的同時，為了進一步增加眼的瞼裂高度，及眼部美麗與神韻，采用了切開法重瞼成形術聯合微量提上瞼肌縮短術20例39眼，并取得滿意的臨床效果，報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例39眼，其中男4例（8眼），女16例（31 眼）。年齡21-60 歲，平均30.8歲。均為我院眼科門診一年內就診的且符合條件的求美者。臨床表現求美者均為雙眼或單眼為單瞼無力的眼瞼形態和無神神態，呈輕度上瞼下垂外觀。提上瞼肌肌力均在11mm-15mm之間，上瞼緣均遮蓋角膜上緣均約為2-3mm左右。

1.2 手術方法

（1）術前切口設計：按擬形成的重瞼高度用美藍劃標志線至外眥部（一般根據求美者要求、眼型等綜合考慮，設計最高點為瞳孔鼻側，高為7-8mm），單眼求美者參照對側健眼重瞼寬度比對畫重瞼線。上瞼皮膚松弛者按皮膚松弛度畫雙線并切除上瞼松弛皮膚部分。

（2）手術步驟：①雙眼及面部行碘伏、酒精棉球消毒，常規鋪巾；②雙眼或單眼眼瞼畫線處皮膚下注入2%鹽酸利多卡因注射液1.5ml0.25%鹽酸布比卡因注射液1.5ml做局部浸潤麻醉；③沿畫線標志分別以尖刀片全層切開雙眼瞼皮膚，再切除切口下瞼板前輪匝肌（及上瞼畫雙線處的松弛皮膚）；④暴露并剪開眶隔，去除內、外兩部分溢出的眶脂；⑤暴露及分離提上瞼肌腱膜與瞼板的接合處，用5-0可吸收線穿過中部提上瞼肌腱膜，將提上瞼肌腱膜折疊約5mm 縫合固定于瞼板上1/3處，再行內、外共3針的褥式縫合（必要時需要調整縫線，保證瞼緣弧度平滑及瞼裂高度正常）；⑥用5-0絲線將針穿切口下方皮膚-提上瞼肌腱膜-切口上方皮膚行間斷縫合固定，約5-6針。再囑求美者睜閉眼，觀察重瞼形態流暢否，雙眼瞼裂高度及重瞼寬度對稱否。術畢，無菌敷料加壓包扎雙眼。作者簡介：郭麗（1979-）女，新疆烏魯木齊人，主治醫師 碩士學位，研究方向眼科及眼整形。

1.3 術后處理

術畢上瞼切口外涂紅霉素眼膏后雙眼無菌敷料覆蓋加壓包扎24小時，冷敷48小時，之后熱敷。口服抗生素3天，術后7天拆線。術后1、3、6、9、12個月復診，觀察上瞼重瞼形態，切口有無明顯疤痕，眼瞼有無內、外翻等并發癥，并評估求美者大眼、神韻等是否明顯改善。

2 結 果

自2018年1月～2019年1月間，用此術式共行上瞼單瞼且無神者的重瞼成形術的20例39眼，隨訪6-12個月，所有求美者的眼瞼單瞼無力的眼瞼形態和神態均得到明顯改善，未出現重瞼線消失及皮膚明顯疤痕現象，也未出現上瞼皮膚切除過多而導致眼瞼外翻或閉目不全的現象，其中18例36眼求美者較為滿意，術后重瞼弧度流暢，瞼裂高度正常，重瞼形態美觀，切口瘢痕隱蔽，2例3眼求美者雙側重瞼外觀仔細對比觀察略有欠對稱，其中一個求美者右眼重瞼外側寬度較左眼外側重瞼寬度略低0.2mm（直尺閉眼測量），考慮術中畫線時可能出現輕度偏差，且求美者雙眼瞼裂術欠測量也欠對稱（右眼瞼裂較左眼瞼裂高0.5mm），故求美者表示能接受，未要求術后再做特殊處理。另一個求美者為右眼單眼行此手術，術后求美者右眼重瞼寬度較左眼重瞼寬度高0.1mm（直尺閉眼測量），睜眼右眼重瞼寬度略高于左眼重瞼寬度，求美者表示能夠接受，故未再做特殊處理。典型案例見圖1-4.

3 討 論

重瞼成形術是東方民族最常實施的美容整形手術之一。單瞼的眼裂長度(左右徑)與高度(上下徑)不協調,高度相對較小,表現出眼睛細長。上瞼皮膚下垂遮蓋大部分眼瞼睫毛及上三分之一的黑眼珠(角膜),這樣的眼睛給人以壓抑感[2]。而重瞼成形術是通過人為手段在上瞼適當位置形成一上瞼皺襞，可以使眼睛變大，睫毛上翹,增加人的美感[3]。重瞼成形術的手術方法有很多種，目前主要的手術方法有埋線法重瞼術、小切口重瞼術及切開法重瞼術，不同的手術方法均有不同的利弊。埋線法重瞼成形術使提上瞼肌腱膜和皮膚之間形成較松散連接，埋線手術過程也無法在直視下進行，但手術時間較短、術后不遺留明顯皮膚疤痕，且有術后并發癥少、恢復時間快等優勢，是最接近生理性重瞼的手術方法。但因為形成的重瞼線不穩定，術后有可能會恢復成單瞼，而且不能去除上瞼部脂肪、肌肉組織及松弛的上瞼皮膚，因此手術適應癥較窄，不適用于提上瞼肌功能較弱的受術者。小切口重瞼術是將提上瞼肌腱膜或瞼板與皮膚間產生間斷性的粘連，雖然固定較穩定，但不能去除全部的切口下眼輪匝肌、上瞼部眶隔下脂肪及松弛的上眼瞼皮膚，故上瞼肥厚者和皮膚松弛者均不適合此術式。切開法重瞼成形術幾乎可以解決所有人群的重瞼要求，且術后效果較好，重瞼不易脫落，完全可以解決上瞼松弛、臃腫及上瞼提肌功能較弱等問題[4-8]。在此基礎上后人又對切開法重瞼術的切口設計根據不同的重瞼要求，進行了不同的改良：包括“三點四針法”[9]、“改良五點式小切口法”[10]、“平行瞼緣切口法”[11-12]、以及現階段臨床使用較為廣泛的“眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜固定法”[13-14]等等。均針對不同的單瞼，在切開法重瞼成形術的基礎上有所創新和針對性。

而本文討論的單瞼求美者，上瞼皮膚均呈輕度上瞼下垂外觀，給人以無力的眼瞼形態和無神的神態，如采用埋線法重瞼成形術和小切口重瞼術不能使求美者瞼裂明顯開大至正常，也達不到術后眼部更加生動立體、明顯漂亮有神的效果。所以我科近年來采用了切開法重瞼成形術同時聯合微量提上瞼肌縮短術來治療該類單瞼，術后取得了醫患均滿意的臨床效果。

總結本術式有以下明顯的優點和創新:第一.局麻藥的創新，采用2%鹽酸利多卡因和0.25%鹽酸布比卡因1:1配比，單眼量為1.5ml左右,因布比卡因屬于長效局麻藥，起效比較慢，而利多卡因起效比較快，作用時間短，故兩者合用可有效減輕求美者術中疼痛感，延長麻醉時間，又同時避免上瞼組織和上瞼提肌的過度腫脹而影響術中上瞼緣位置的觀察和確定。第二.該手術與常規的切開法重瞼成形術不同的在于術中增加了約5mm的提上瞼肌折疊，加強了提上瞼肌的力量，改善了由于單瞼引起的皮膚下垂癥狀。因而術后手術部位不存在明顯的瘢痕，且切口較為隱蔽[15]，術后效果更為滿意；第三.由于加強了提上瞼肌的力量，較傳統的單純重瞼成形術療效確切持久，不易復發。第四.此術式微量縮短了提上瞼肌，有效的矯正了單瞼無力的眼瞼形態和神態，微量提上瞼肌縮短術與重瞼成形術同期施行，是一種有效的創新手術，也是重瞼術后效果滿意的好方法。

同時，本手術術后也出現了2例3眼求美者雙側重瞼外觀仔細對比觀察略有欠對稱，究其原因，總結經驗教訓。主要有以下幾點：1.手術過程中，重瞼畫線需要雙眼分內、中、外三處重瞼高度比對測量，要做到雙眼盡可能三處對稱。2.術中解剖層次要清晰分明，做到心里有數，上瞼提肌的分離要精細到位，避免損傷球結膜甚至眼球。3.提上瞼肌折疊量的確定需要依靠術中求美者睜閉眼的情況而定，先確定中部第一針的縫合位置及縫合量，大約是5mm左右，再確定內、外兩針位置，一般保持在同一弧線上，術中有時需要反復調整縫線與提上瞼肌的固定位置，直到獲得美觀流暢的弧度和恰當的高度，求美者的臥位與直立位眼部形態也會有差別，需要調整體位再最終確定。4. 手術過程中保證動作輕柔，防止不必要的手術損傷對求美者的眼瞼功能造成影響，準確定位提上瞼肌是手術成功與否的關鍵且手術過程中要對眼瞼與縫線的弧度進行適當調整[16-17]。

由本次臨床研究結果可見，我們應用微量提上瞼肌縮短聯合重瞼成形術使瞼板前皮膚會自動提緊，出現睫毛上翹。明顯改善了單瞼無力無神的現象，改善了眼部外形。但此手術方法有一定的適應范圍，僅適用于眼瞼單瞼無力型，無需用于其它正力型單瞼。因此在施行此手術時，需要注意選擇指征。

綜上所述，微量提上瞼肌縮短術與切開法重瞼成形術是兩種相對獨立的不同的手術方法，本手術創新在于將微量提上瞼肌縮短術添加到切開法重瞼術中，進一步使單瞼無力無神的眼瞼形態得到改變，比單純切開法重瞼術效果明顯改善，是一舉兩得并增強重瞼效果的好方法。微量提上瞼肌縮短術與重瞼成形術同期施行，效果較好，在臨床中針對輕度無力單瞼行微量提上瞼肌縮短聯合重瞼成形術是值得借鑒和推廣的。