每搏輸出量變異度在預測膿毒癥休克機械通氣患者容量反應性中的價值研究

黃云峰，周 帆，徐曉林

膿毒癥休克是由致病微生物及其代謝產物侵入機體內環境所致的疾病，也是致病微生物與機體免疫反應機制共同發揮作用的最終結果[1]。液體復蘇是目前救治膿毒癥休克患者的重要措施，而準確預測患者容量反應性可有效提高液體復蘇效果，明顯降低并發癥發生率[2]。每搏輸出量變異度(stroke volume variation, SVV)是目前評估容量反應性的常用實驗室指標，其主要通過脈搏輪廓分析法取得，檢測步驟簡單且能持續動態監測[3]。目前臨床尚缺乏SVV在預測膿毒癥休克機械通氣患者容量反應性方面的研究文獻報道，因此本研究擬探討SVV在預測膿毒癥休克機械通氣患者容量反應性中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例膿毒癥休克均為本院急診醫學科2017年2月～2018年6月期間收治并實施機械通氣治療的患者，病例納入標準：① 所有患者入院后均實施機械通氣并予以液體復蘇治療；② 患者年齡>18歲；③ 根據臨床癥狀體征及實驗室診斷均符合膿毒癥休克相關診斷標準[4]。病例排除標準：① 合并有短期心肌梗死臨床癥狀及體征者；② 心臟解剖結構存在瓣膜反流現象者；③ 伴隨有心律失常、主動脈瘤等異常情況者。根據液體復蘇前后心排指數(cardiac index, CI)變化率(ΔCI)分為有反應組(44例，ΔCI≥15%)和無反應組(36例，ΔCI<15%)。兩組患者臨床資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審核及批準，所有患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均實施機械通氣和液體復蘇治療，具體治療步驟及方法為：① 急救方案：通過頸內靜脈建立上腔中心靜脈雙腔導管，注入適量冰鹽水后檢測中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)，在患者股動脈處留置脈搏指示連續心輸出量(pulseindicated continuous cardiac output, PICCO)導管，留置深度為20cm，與PICCO測試儀相互連接，檢測SVV、平均動脈壓(mean artery pressure, MAP)等指標。根據相應指南對患者予以集束化治療，呼吸機潮氣量設置為6～8 mL/kg。② 經肺熱稀釋測試：快速注入冰鹽水(注射時間<7 s，冰鹽水溫度<8℃)后予以檢測，詳細記錄患者液體復蘇前后血流動力學相關指標變化，根據患者具體情況確定液體復蘇時間，注射500 mL復方NaCl注射液，時間為30 min。

1.3 觀察指標 比較兩組患者液體復蘇前后SVV、CVP、心率(heart rate, HR)、CI、MAP、胸腔內血容量指數(intrathoracic blood volume index, ITBVI)等血流動力學相關指標水平，分析液體復蘇前SVV、ITBVI與CI變化率(ΔCI)的相關性關系，并對SVV、ITBVI預測容量反應性予以ROC分析。

1.4 統計學方法 本研究數據資料均采用SPSS18.0軟件予以分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組間比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，相關性關系采用Pearson法分析，繪制SVV、ITBVI的ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)II評分、呼氣末正壓及氧合指數等臨床資料方面比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 兩組患者液體復蘇前后血流動力學指標變化比較 有反應組患者液體復蘇治療期間液體總量[(367.1±70.2)mL]與無反應組[(378.4±75.7)mL]比較差異無統計學意義(P>0.05)，有反應組患者液體復蘇前心率明顯快于無反應組(P<0.05)，SVV、CI、ITBVI均明顯低于無反應組(P<0.05)，兩組患者液體復蘇后各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者液體復蘇前后血流動力學指標變化比較

2.3 SVV、ITBVI與ΔCI相關性分析 采用Pearson法分析液體復蘇前后SVV、ITBVI與ΔCI的相關性，ITBVI與ΔCI呈負相關性關系(r=-0.461，P=0.035)，SVV與ΔCI呈正相關性關系(r=0.752，P=0.008)，SVV與ΔCI的相關性比ITBVI與ΔCI的相關性更明顯。

2.4 SVV、ITBVI預測容量反應性ROC分析 SVV、ITBVI預測膿毒癥休克機械通氣患者容量反應性均具有統計學意義(P<0.05)，但SVV的AUC、靈敏度、特異度及P值均優于ITBVI，見表3。

表3 SVV、ITBVI預測容量反應性ROC分析

3 討 論

液體復蘇是目前治療膿毒癥休克患者的基礎措施，其可在較短時間內恢復患者有效循環血容量，顯著性改善微循環以及重要臟器灌注狀態[5]，但有研究發現[6]，部分患者經液體復蘇治療后其血流動力相關指標未出現明顯改善，甚至組織水腫情況呈明顯加重趨勢，故臨床尚需尋找敏感實驗室指標對患者容量反應性予以準確評估，從而指導醫務人員及時采取救治措施。

既往臨床上選擇的HR、MAP等指標無法客觀和準確反映膿毒癥休克患者有效循環血容量，CVP雖然有助于評估患者心臟前負荷水平以及循環血容量狀態，但極易受到心臟收縮力、胸腔內壓力等多種因素的影響，故難以取得較高的靈敏度和特異度[7,8]。經肺動脈導管檢測循環血容量的靈敏度較高，但此種檢測方法可對患者機體造成較大的損傷，且心律失常、肺動脈栓塞等并發癥明顯升高，故臨床應用受到較大的限制。SVV是近些年逐漸得到應用的新型監測技術，其作用原理為：膿毒性休克患者血容量嚴重不足時，使得胸腔內壓力和回心血量呈周期性改變，導致SVV水平顯著性升高；且檢測SVV操作步驟簡單，可連續監測患者血流動力學相關指標的變化，有效指導醫務人員對患者的容量管理，從而避免補液過量所致全身組織及臟器水腫等情況發生[9,10]。較多研究文獻認為[11,12]，SVV是目前評價容量反應性效果較好的實驗室指標，比其他常規指標比較可更加準確預測容量反應性。本研究顯示，SVV、CI、ITBVI均明顯低于無反應組(P<0.05)，ITBVI、SVV與ΔCI均呈明顯相關性(P<0.05)，此結果提示ITBVI、SVV在膿毒癥休克機械通氣患者的容量反應性預測方面均具有臨床價值。進一步研究則發現，SVV與ΔCI的相關性比ITBVI與ΔCI的相關性更明顯，且SVV的AUC、靈敏度、特異度及P值均好于ITBVI，此結果提示SVV與ITBVI比較具有更高的靈敏度、特異度。

綜上所述，SVV在預測膿毒癥休克機械通氣患者容量反應性中具有更高的靈敏度和特異度，其臨床價值優于ITBVI，值得臨床廣泛應用。