萬源市2011-2015年燃煤污染型氟中毒監測結果分析

鄧國平，錢國友，李青，劉軍，羅敏，馬良菊，謝娟

（萬源市疾病預防控制中心，四川 萬源 636350）

0 引言

地方性氟中毒是我國流行最廣泛，病情最為嚴重的8種重點地方病之一，分為飲水型、燃煤污染型和飲茶型三種類型[1]，四川省燃煤污染型氟中毒病區主要分布在全省10個市（州）23個縣（市、區），共有209個病區鄉（鎮）、1793個病區村，病區戶數705412戶，病區村人口數273.94萬，受威脅人口1734萬人[2]。

萬源市位于四川省東北部，大巴山腹心地帶。界于北緯 30°39′ -32°20′、東經 107°28′ -108°31′之間，是中國南北氣候的分界線，嘉陵江和漢江的分水嶺，地處川陜渝三省（市）結合部，位于7個縣（市）的交匯處，屬北亞熱帶濕潤季風氣候區。市內省道302線橫跨東西，國道210線（包南路）、達陜高速（包茂高速）、襄渝鐵路及川東電網縱貫南北，是進出四川的主要通道和重要門戶，連接川陜渝經濟、文化、交通的重鎮，古有“秦川鎖鑰”之雅稱。境內山巒疊嶂、溝壑縱橫、群山逶迤、溪流蜿蜒，地勢由東北向西南傾斜，地貌類型主要為山地，特殊的地質結構賜予萬源豐富的煤炭資源。上世紀90年代以前，居民就地取材，以本地產的有煙煤作為主要的生活燃料。煤礦產業是萬源的重要支柱產業之一，享有“萬寶之源”之美譽。

萬源全市輻員面積4065km2，轄52個鄉(鎮)、371個行政村、40個社區，2328個村民小組。2015年年末總人口590272人。

萬源系國家扶貧開發重點縣級市，革命老區、盆周山區，也是達州市唯一的燃煤污染型氟中毒病區。1986年、2006年全市普查8～12歲學生氟斑牙患病率分別為10.41%和10.53%，部分鄉（鎮）甚至達到30%～40%。經四川省地病辦組織專家進行流行病學調查后認定，全市共有17個鄉（鎮）143個行政村為燃煤污染型氟中毒病區，其氟源主要來源于本地煤礦生產的有煙煤。為了準確掌握萬源市燃煤污染型氟中毒的流行現狀，比較改爐改灶前后地氟病的防治效果，根據《四川省燃煤污染型氟中毒監測方案（2011～2015年）》（以下簡稱《方案》）的要求，萬源市于2011～2015年連續5年開展了燃煤污染型氟中毒的監測工作，現將監測結果與改灶前的1998年監測結果一并報告如下。

1 對象與方法

1.1 監測點的選擇

根據2006年的基線調查結果，選擇沙灘鎮龔家壩村和石塘鄉杉林灣村作為長期監測點。兩鄉（鎮）均為產煤區，共轄16個行政村，面積173km2。

1.2 監測內容

1.2.1 病情監測

因兩監測點均無村校，所有適齡兒童均在鄉（鎮）中心小學就讀，學生較少，根據《方案》要求，選擇兩鄉（鎮）中心小學所有8～12歲學生和20歲以上成年人作為觀察對象，開展地氟病病情動態監測。

1.2.1.1 氟斑牙檢查

采用TF法檢查每個學生的左側上頜Ⅰ～Ⅳ牙（如系乳牙應注明），記錄受檢牙的氟斑牙分度，再按Dean法統計氟斑牙的患病率。

1.2.1.2 尿氟測定

每年從受檢學生中，每個年齡段（即8歲～，9歲～，10歲～，11歲～，12～13歲）各抽取10人，男、女各半，兩監測點各抽取50名學生的即時尿各50 mL，采用離子選擇電極法（WS/T30—1996）進行氟含量測定。

1.2.1.3 成人氟骨癥檢查

《方案》要求5年檢查一次。在兩監測點各選取20歲以上成年人50人（20歲～，30歲～，40歲～，50歲～，60～70歲各10人），進行X光拍片檢查。拍片部位：前臂（包括肘關節）、小腿（包括膝關節）。氟骨癥診斷采用《地方性氟骨癥診斷標準》（WS192-2008）。

1.2.2 防治措施現況監測

1.2.2.1 主要食物氟含量監測

每年從兩監測點各隨機抽查20戶農戶（每年不重復，下同）的干辣椒、玉米和臘肉各50 g，采用離子選擇電極法（GB/T5009.18-2003）進行氟含量檢測。

1.2.2.2 干辣椒、玉米干燥方式監測

兩監測點每年各隨機抽查20戶農戶，調查其家中供人食用的玉米、干辣椒的干燥方式。被調查農戶能夠采用避免煤煙污染的方式干燥玉米和辣椒，如室外晾曬、烤烘房或烤箱烘烤，或在有完善排煙設施爐灶上方干燥等，均視為正確干燥方式。

1.2.2.3 改良爐（灶）使用現狀監測

兩監測點每年各隨機抽查20戶農戶，調查其家中改良爐（灶）的使用現狀。被調查農戶若使用能避免燃煤污染室內的燃煤爐（灶），或者使用沼氣、液化氣、電能等清潔能源的，視為合格改良爐灶戶；被調查戶能夠密閉使用爐灶并保持煙道通暢，爐灶閑置不用時能及時清除爐渣和煙道灰，給鐵部件上油并置于干燥處保存，或能正確、安全使用沼氣、液化氣、電能等清潔能源的，均視為正確使用爐灶戶。

上述1.2.2.1～3項工作，可在同一農戶家中同時開展。

1.3 數據錄入與統計

改灶前數據查閱1998年歷史資料所得。所有監測及入戶調查數據錄入采用統一EpiInfo格式，并利用Excel進行統計學處理。

2 結果

2.1 病情監測

2.1.1 氟斑牙患病率比較

改灶前的1998年抽查180名8-12歲兒童，患氟斑牙115人，患病率為63.89%，流行指數為1.85，屬中等流行病區；2011-2015年共檢查8-12歲學生4968人，其中可疑214人，患氟斑牙215人，未檢出重度病例，氟斑牙總檢出率為4.33%，流行指數為0.07，流行強度為陰性。改灶前后氟斑牙患病率差異有統計學意義（χ2=31.1628，P＜0.01）。詳見表1。

2.1.2 兒童尿氟含量比較

改灶前，檢查50名8-12歲兒童即時尿，尿氟范圍值為（0.27-3.25）mg/L，幾何均值為0.75 mg/L，標準差為0.05；2011-2015年共抽檢學生500人份，尿氟范圍值為（0.20-0.78）mg/L，幾何均值為0.38 mg/L，標準差為0.04。改灶前后尿氟含量差異有統計學意義（U=39.2261，P＜0.01）。詳見表2。

表2 病區改灶前后8-12歲兒童尿氟檢查結果比較

2.1.3 成人氟骨癥檢查

2015年兩監測點共抽取20歲以上成年人119人（沙灘59人、石塘60人），進行X光拍片檢查，均未發現有氟骨癥現患病例。因1998年地氟病監測時未開展該項工作，無法與之進行比較。

2.2 防治措施現況監測

2.2.1 主要食物含氟量比較

改灶前檢測干辣椒、玉米和臘肉樣品各40份，檢測結果氟含量均值分別為7.85 mg/kg、3.42 mg/kg和4.78 mg/kg，標準差分別為3.57、2.35和3.25；2011-2015年共抽檢干辣椒、玉米和臘肉各200份，氟含量均值分別為1.98mg/kg，1.12 mg/kg和1.38 mg/kg，標準差分別為1.85、0.35和0.64。改灶前后主要食物含氟量差異有統計學意義(干辣椒 t′=2.8182，玉米 t′=5.4176，臘肉 t′=4.1032，P均＜0.05）。詳見表3。

2.2.2 農戶干辣椒、玉米干燥方式調查結果比較

改灶前隨機調查40戶農戶辣椒和玉米的干燥方式，正確干燥戶數均為25戶，正確干燥率均為62.50%；2011～2015年共抽查200戶農戶進行調查，正確干燥戶數均為196戶，正確干燥率為98.00%。改灶前后正確干燥率差異有統計學意義（干辣椒χ2=9.7625，玉米χ2=8.8521，P均＜0.01）。詳見表4。

2.2.3 病區改良爐（灶）使用現狀調查

兩監測點共抽查農戶200戶，合格改良爐（灶）戶數200戶，合格改良爐（灶）率100%；能夠正確使用爐（灶）戶數200戶，正確使用率為100%。

1998年未開展改爐改灶工作，無法進行比較。詳見表5。

表1 病區改灶前后8-12歲兒童氟斑牙檢查結果比較

表3 病區改灶前后主要食物氟含量檢測結果比較（㎎/㎏）

表4 病區改灶前后干辣椒、玉米干燥方式比較

表5 2011-2015年沙灘、石塘改良爐灶現狀調查表

3 討論

1998年以前，由于經濟不發達，病區群眾主要以燃煤作為主要生活燃料，習慣以落后的堆煤和敞灶方式（當地群眾俗稱為地爐子）做飯、取暖或熏烤食物，加之病區產煤氟含量均值為1676.76 mg/kg，為世界煤氟含量均值80.00 mg/kg的21倍[3]。由于沒有排煙排塵設施，爐灶燃燒產生的氟化氫氣體極易污染室內空氣，加之山區氣溫低，日照不強，村民有將糧食掛在爐灶上方烘烤干燥的習慣，進一步加劇了氟化氫對糧食的污染，更易引起氟中毒。2011-2015年檢查結果顯示，改灶后8-12歲兒童氟斑牙患病率從改灶前的63.89%下降到4.33%，兒童尿氟幾何均值由改灶前的0.75 mg/L下降到0.38 mg/L。成人X線檢測未發現現患氟骨癥病人；玉米和干辣椒的正確干燥率由改灶前的62.50%提升到98.00%；干辣椒、玉米和臘肉的含氟量由改灶前的 7.85 mg/kg、3.42 mg/kg和 4.78 mg/kg分別下降到1.98 mg/kg、1.12 mg/kg和1.38 mg/kg。病區合格改爐改灶率和正確使用率均為100%。

燃煤污染型氟中毒的防治措施中，改良爐灶、增設排煙設施是最經濟、最簡便易行的措施。萬源市燃煤污染型氟中毒防治工作始于1986年，當時采取由政府出資，雇請由政府統一培訓合格的專業技工免費為村民打造降氟爐灶的形式，之后因專項資金缺口太大，防治工作時斷時續。2006年開始，由政府現金補貼（230元/戶），不足部分由村民自籌，鼓勵村民自行改造爐灶。截止2012年，萬源全市僅有6個病區鄉（鎮）共7000戶農戶完成改爐改灶。2013年，萬源市全面啟動了四川省消除燃煤污染型氟中毒危害項目，由政府免費向村民發放降氟爐灶具（煤柴兩用爐灶、電飯煲、液化氣灶等），全市17個病區鄉（鎮）80個行政村共19744戶農戶改爐改灶，受益人口80797人。至此，全市累計完成中央財政補助資金和省改項目共26744戶的改爐改灶任務，加上17個病區鄉（鎮）村民自行改爐改灶（未享受政府補貼）57326戶，全市共改爐改灶84070戶，占應改爐改灶總戶數84642戶的99.32%。2015年10月，四川省地病辦組織省級考評組代表國家依據《地方性氟中毒病區控制標準》[4]，對萬源市燃煤污染型氟中毒防治工作進行現場考評后一致認定：萬源市達到國家燃煤污染型氟中毒消除標準。

雖然萬源市已達到消除標準，但因這種地方病是一種地球化學性疾病，與自然環境中氟元素過多有關，現階段人們卻無法改變自然環境中氟元素的分布狀況，所以地氟病可持續控制機制必須長期保持，即防治機構不撤，隊伍不散，經費不減，依法防治[5]，今后仍應積極爭取項目資金，繼續加強燃煤污染型氟中毒監測，加大健康教育力度，不斷強化病區群眾防病意識，保持地氟病持續消除狀態，鞏固防治成效。