基于預(yù)期的PPP醫(yī)療項目績效評價研究

邢曉東

摘 要：由于醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施投資需要大量資金，許多國家正在使用PPP模式（Public Private Partnership）來降低投資成本和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。為了確保PPP醫(yī)療項目取得良好的成績，績效評價是一個重要的管理工具。由于PPP醫(yī)療項目牽涉的利益相關(guān)者眾多，再加上項目的長期性和復(fù)雜性，傳統(tǒng)的“事后評價”方法已經(jīng)無法滿足項目管理需求，為此，一種基于利益相關(guān)者的績效預(yù)期的評價思想正逐漸受到重視。文章首先通過文獻回顧獲得PPP醫(yī)療項目的利益相關(guān)者和他們的績效預(yù)期，然后通過德爾菲法識別利益相關(guān)者和績效指標，再次通過層次分析法為指標賦值，最終得到基于預(yù)期的PPP醫(yī)療項目績效評價指標。

關(guān)鍵詞：預(yù)期;政府與社會資本合作;醫(yī)療項目;績效評價

一、引言

政府與社會資本合作模式（Public Private Partnership， 簡稱PPP）是政府與社會資本為提供公共服務(wù)而建立起來的長期合作關(guān)系。PPP模式與過去醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)主要采用的“醫(yī)院貸款，政府貼息”模式不同，它使政府變得更為主動，政府角色從“提供者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤百徺I者”，并基于績效評價結(jié)果支付項目公司（SPV）運營或維護設(shè)施的費用。但從全球范圍看，并不是所有的PPP醫(yī)療項目都能實現(xiàn)預(yù)期的績效目標，PPP醫(yī)療項目受到的批評主要集中在成本、質(zhì)量、靈活性和復(fù)雜性四個方面（McKee et al.，2006）。有學(xué)者認為PPP項目產(chǎn)生了令人不滿意的結(jié)果，這些問題最終來源于政府和私營部門之間相互沖突的目標和動機（Vining et al.，2014）。政府希望避免前期資本支出和利用私營部門的管理經(jīng)驗來提高效率，而私營部門的目標卻是內(nèi)部收益率（Barlow et al.，2013）。

為了確保PPP模式和項目的健康發(fā)展，讓PPP醫(yī)療項目最終滿足大眾預(yù)期，PPP項目績效評價是一個重要的研究內(nèi)容?？冃гu價不但是績效改進的重要基礎(chǔ)，更是公共部門對PPP項目進行監(jiān)測和管理的重要手段。近年來，伴隨著委托梹棿砝礪邸⒗嫦喙卣呃礪酆屠硇栽て誒礪郾恢鸞ヒ隤PP項目績效評價中，一種基于預(yù)期的績效評價思想逐漸成熟起來。這種思想相對于傳統(tǒng)的“三大控制”（進度、成本和質(zhì)量）或“五大控制”（進度、成本、質(zhì)量、安全和環(huán)境）評價體系而言，最大的區(qū)別在于判斷項目績效的指標來自利益相關(guān)者的預(yù)期，以這些預(yù)期為目標能激勵利益相關(guān)者為績效做出貢獻，而且滿足或超越利益相關(guān)者的預(yù)期才能獲得他們的好口碑，從而使項目得到利益相關(guān)者的認可，成為一個真正成功的項目。

二、文獻回顧

20世紀七八十年代，一個公共項目達到了“鐵三角”目標就可以視為成功項目，即按時間完成、未超出預(yù)算成本和按質(zhì)量規(guī)格完成（Atkinson，1999）。伴隨著利益相關(guān)者理論的發(fā)展，滿足項目利益相關(guān)者的需求逐漸成為衡量PPP項目成功的標準，從私營部門的角度看是成功的，但從使用者的角度看，未必是成功的（Shenhar et al.，1997）。因此除了傳統(tǒng)的標準，應(yīng)該增加利益相關(guān)者的滿意度作為評價標準（Nguyen，2004）。在績效評價的關(guān)鍵績效指標（KPI）體系中，越來越多的研究將利益相關(guān)者滿意度納入指標體系中（Cox et al.，2003;Babatunde et al.，2016;孫潔，2010;袁競峰，2012）。

PPP項目的利益相關(guān)者指哪些群體和部門，Mladenovic認為利益相關(guān)者包括公共部門、私營部門和使用者（Mladenovic et al.，2013）。Kurniawan以PPP項目準備、談判、融資和運營為主要對象，將PPP項目利益相關(guān)者分為四種：地方當局、發(fā)起人、貸款人和咨詢建議人（Kurniawan et al.，2014）。Babatunde認為PPP項目利益相關(guān)者包括公共部門當局、特許經(jīng)營權(quán)獲得者、地方貸款人、顧問和合同方。尹貽林和胡杰將公共項目的利益相關(guān)者按照項目全生命周期的不同階段進行分類，主要包括政府相關(guān)部門、投資方、環(huán)保部門、社區(qū)、用戶、設(shè)計方、施工方、材料生產(chǎn)方、拆除方、垃圾處理部門等（尹貽林，胡杰，2006）。焦媛媛等利用社會網(wǎng)絡(luò)分析（SNA）方法對PPP項目全生命周期的利益相關(guān)者進行了定量分析，其中又以項目決策、實施和運營三個階段為主要研究對象，研究者通過專家訪談的形式將文獻中提及的18個利益相關(guān)者減為14個，具體包括政府投資者、私人投資者、政府職能部門、項目公司、銀行和金融機構(gòu)等（焦媛媛，2016）。

利益相關(guān)者理論主要探討的是項目的價值追求問題，即PPP項目不僅應(yīng)追求股東價值的最大化，還要追求利益相關(guān)者價值最大化。在倫理問題解決后，對于績效評價而言，仍有一個關(guān)鍵問題有待解決，即如何激勵利益相關(guān)者為績效改進做出貢獻。與傳統(tǒng)公共項目不同，PPP項目公司的股東中，既有社會資本，還有政府。二者的績效預(yù)期既有分歧也有重合，如何整合二者的績效預(yù)期是一個值得研究的問題。近期，不少文章開始從利益相關(guān)者的預(yù)期上去研究PPP項目治理，有學(xué)者提出從利益相關(guān)者預(yù)期的目標上去解決項目初期的溝通問題，才能盡快促成協(xié)議的達成和統(tǒng)一各利益相關(guān)者的預(yù)期（Kurniawan et al.，2014）。Goran Mladenovic等人整理了65篇文章中的關(guān)鍵績效指標（KPI）和關(guān)鍵成功因素（CSF），得到PPP交通項目公共部門、私營部門和使用者三方的績效目標，構(gòu)建出交通項目的關(guān)鍵績效指標體系（Mladenovic et al.，2013）。

將預(yù)期引入績效評價的主要邏輯來自理性預(yù)期的重要假設(shè)“盧卡斯批判”，即在個人和企業(yè)進行理性預(yù)期的條件下，政府宏觀經(jīng)濟政策無效。這個針對宏觀經(jīng)濟研究的假設(shè)對于PPP項目而言，具有重要的啟發(fā)性：中央政府推廣PPP模式的初衷是引入社會資本的資金、技術(shù)和管理經(jīng)驗來提供優(yōu)質(zhì)高效的公共服務(wù)，而社會資本的理性預(yù)期則是獲得投資回報，一旦投資回報預(yù)期滿足后，運營的職能可能就會被退回給政府，使中央政府的預(yù)期落空。此外，由于PPP醫(yī)療項目的合作期較長，每一屆地方政府對項目的績效預(yù)期也會發(fā)生變化。最后，地方政府和社會資本的理性預(yù)期也可能產(chǎn)生“合謀”，從而使中央政府的預(yù)期落空。近期，財政部陸續(xù)出臺的一系列PPP規(guī)范文件印證了這些假設(shè)的存在。因此，一種將理性預(yù)期引入績效評價的研究正逐漸受到重視。

三、利益相關(guān)者及利益相關(guān)者的績效預(yù)期識別

通過整理國內(nèi)外相關(guān)PPP項目利益相關(guān)者和績效預(yù)期的文獻，筆者初步獲得PPP醫(yī)療項目利益相關(guān)者13個，獲得利益相關(guān)者的績效預(yù)期18個（參見表1、表3）。文章采用德爾菲匿名專家調(diào)查法來識別PPP項目的利益相關(guān)者。調(diào)查問卷為自制問卷，采用電子問卷和紙質(zhì)問卷兩種形式，使用李克特量表讓專家（領(lǐng)導(dǎo)）判斷是否認同筆者提出的假設(shè)，包括“非常認同”、“認同”、“中立”、“不認同”、“非常不認同”五個等級，并進行1？分的賦值。第一輪調(diào)查共發(fā)放40份問卷，收回有效問卷34份，有效問卷回收率85%。被調(diào)查專家（領(lǐng)導(dǎo)）中，男性占71%，女性為29%;分別來自政府機關(guān)/行業(yè)主管部門（占總調(diào)查者人數(shù)的26.5%）、企業(yè)/銀行（17.7%）、研究/咨詢機構(gòu)（32.3%）、醫(yī)院（11.7%）和高校（11.8%）;中高層領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)占總調(diào)查人數(shù)的58%;博碩士學(xué)歷占91%。

1.利益相關(guān)者識別

（1）利益相關(guān)者描述性統(tǒng)計。從利益相關(guān)者單樣本統(tǒng)計量看出，研究設(shè)計的13個利益相關(guān)者在1-5的測度下均值小于等于2的，按均值從小到大排列分別為：“社會資本”、“公立醫(yī)院”、“項目公司”、“地方衛(wèi)生行政主管部門”、“地方政府”、“社區(qū)居民”、“就醫(yī)人員（患者）或家屬”，共7個，說明被調(diào)查者認同這些群體是PPP醫(yī)療衛(wèi)生項目的利益相關(guān)者。其他的利益相關(guān)者均值都大于2，但都沒有超過3，需要進一步進行顯著性分析。（限于篇幅未提供具體統(tǒng)計表格）

（2）利益相關(guān)者的T檢驗。為了進一步分析顯著性，通過單樣本t檢驗來驗證13個利益相關(guān)者的認同均值是否顯著低于3（中立），原假設(shè)H0為：總體均值與檢驗值不存在顯著差異。從表1中看出，“咨詢公司”、“項目評審/督導(dǎo)/調(diào)研專家”兩項的P值>0.05，落到了非拒絕域，說明這兩項顯著性大于3，表明被調(diào)查者不認同這兩個主體是利益相關(guān)者。而其他項的P值<0.05，拒絕原假設(shè)，說明被調(diào)查者認同這幾個主體是利益相關(guān)者。

（3）利益相關(guān)者因子分析。為了將利益相關(guān)者進行分組，筆者嘗試采用因子分析進行“降維”。根據(jù)前面T檢驗的結(jié)果，筆者將“咨詢公司”、“項目評審/督導(dǎo)/調(diào)研專家”兩項從分析中移出。首先，從表2中看出，KMO值為0.554，大于0.5，Bartlett 球形檢驗的P值=0.00<0.05，說明各變量之間顯著相關(guān)，適用因子分析方法。由于篇幅限制，筆者省略了提取因子的過程。從表3看出，11個利益相關(guān)者可以通過因子分析得到4個主要的因素，“金融機構(gòu)”、“設(shè)計/建造商”和“項目公司”、在第一個公共因子上荷載比較大，將其命名為“私營部門”?！暗胤秸薄爸醒胝焙汀暗胤叫l(wèi)生行政主管部門”三個利益相關(guān)者在第二個公共因子上荷載比較大，將其命名為“公共部門”?！吧鐓^(qū)居民”和“就醫(yī)人員（患者）或家屬”在第三個公共因子上荷載較大，將其命名為“社區(qū)居民與患者”。“公立醫(yī)院”“社會資本”和“普通醫(yī)務(wù)人員”在第四個公共因子上荷載較大，將其命名為“社會資本與醫(yī)院”。

2.利益相關(guān)者的績效預(yù)期識別

（1）利益相關(guān)者的績效預(yù)期描述性統(tǒng)計。綜述研究和訪談研究獲得的18個績效預(yù)期在1―5的測度下均值小于等于2的，按均值從小到大排列分別為：“設(shè)施使用效率提高”“就醫(yī)人員（患者）及家屬滿意度提高”“設(shè)施的可用性”“政府激勵機制完善”“醫(yī)務(wù)人員滿意度提高”等共12個，說明被調(diào)查者認同這些預(yù)期是PPP醫(yī)療衛(wèi)生項目的利益相關(guān)者的主要預(yù)期。其他6個預(yù)期均值都大于2，但都沒有超過3，說明需要進一步分析。

（2）利益相關(guān)者的績效預(yù)期T檢驗。為了進一步分析顯著性，通過單樣本t檢驗來驗證18個績效預(yù)期的認同均值是否顯著低于3（中立），原假設(shè)H0為：總體均值與檢驗值不存在顯著差異。從表4中看出，僅“新增就業(yè)”項的P值>0.05，落到了非拒絕域，說明這項顯著性大于3，表明被調(diào)查者不認同這個績效預(yù)期。而其他項的P值<0.05，拒絕原假設(shè)，說明被調(diào)查者認同其他的績效預(yù)期。

（3）利益相關(guān)者的績效預(yù)期的權(quán)重賦值調(diào)查。根據(jù)表4的分析結(jié)果，17個績效預(yù)期被整合為12個績效指標，并增加了專家補充的部分行業(yè)績效預(yù)期，得到第二輪德爾菲法調(diào)查的PPP醫(yī)療項目績效指標，通過第二輪專家（領(lǐng)導(dǎo)）調(diào)查，采用層次分析法（AHP）來獲得績效指標的權(quán)重。第二輪調(diào)查選取了第一輪調(diào)查對象中的15位專家（領(lǐng)導(dǎo)）發(fā)放調(diào)查問卷，收回有效問卷12份，主要來自行業(yè)主管部門（占總調(diào)查人數(shù)的42%）和研究機構(gòu)（占58%），問卷有效回收率為80%。限于篇幅，筆者省去一致性檢驗結(jié)果過程。經(jīng)過計算，三個指標判斷矩陣都通過了一次性檢驗，最終權(quán)重指標結(jié)果參見表4。

四、總結(jié)

通過德爾菲專家調(diào)查法，文章得到了四大類利益相關(guān)者，一是公共部門，包括中央政府、地方政府和地方衛(wèi)生行政主管部門;二是私營部門，包括金融機構(gòu)、設(shè)計/建造商和項目公司;三是社會資本和醫(yī)院，包括社會資本、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員;四是社區(qū)居民和患者，包括社區(qū)居民和就醫(yī)人員（患者）或家屬。從調(diào)查結(jié)果的因子分析看，社會資本、公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員被分類到一組，說明社會資本、公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的績效預(yù)期認同度極為相似。項目公司是社會資本和政府共同出資組建的特殊目的公司，它與金融機構(gòu)、設(shè)計/建造商被置于一組，說明他們的績效預(yù)期認同度也極為相似。

對于利益相關(guān)者的績效預(yù)期，通過兩輪專家（領(lǐng)導(dǎo)）的判斷，最終得到2個一級指標，12個二級指標。并通過專家對指標權(quán)重的賦值得出指標的相對重要性排序。本文的基本邏輯是以PPP醫(yī)療項目的利益相關(guān)者的績效預(yù)期為基本框架，提前對利益相關(guān)者的預(yù)期進行溝通，讓各利益相關(guān)者充分了解各方的預(yù)期，共同搭建一個預(yù)期相容的激勵規(guī)制，進而有利于更快地達成協(xié)議、有利于激勵各方為績效做出貢獻。例如，政府應(yīng)只對投入運營的設(shè)施買單，閑置未啟用的設(shè)施不付費;設(shè)備是否進入政府采購范圍在績效評價前應(yīng)及早明確。

而要激勵利益相關(guān)者做出貢獻，實現(xiàn)績效改進，績效指標需要以滿足或超越利益相關(guān)者的預(yù)期為設(shè)計方向。例如，“政府激勵機制完善”一條，政府需要落實醫(yī)療項目的財政支出責(zé)任，及時足額撥付給項目公司基于可用性的租金或補貼（針對政府付費項目或可行性缺口補助兩種付費機制），從而達到激勵項目公司的目的;針對“項目內(nèi)部收益率要穩(wěn)定”一條，社會資本方需要做出降低運營成本的貢獻;針對“各方建立信任”一條，政府須向項目公司公開各級財政資金向本項目投入的各種事業(yè)發(fā)展經(jīng)費和專項資金。項目公司則要參照相關(guān)規(guī)定及時適時公開項目信息。針對“實現(xiàn)創(chuàng)新（或有創(chuàng)新方案）”一條，則要求項目公司內(nèi)部績效考評指標有創(chuàng)新指標;項目公司有創(chuàng)新方案，例如制度創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新等方案文件，從而營造鼓勵創(chuàng)新的項目文化。

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（責(zé)任編輯：劉海琳）