關于提升醫院醫保窗口服務質量及優化患者報銷流程的幾點思考

王丹

隨著我國醫療衛生體制改革的深入推進，我國不斷強化基本醫療保險管理，完善醫療報銷政策，一定程度上保證了基本人群就醫，有效控制了醫療費用不合理現象，但2018年各院醫保窗口咨詢辦事以及異地就醫問題的分析發現，現階段我國醫院醫保窗口的服務質量以及患者報銷流程仍存在一些問題。筆者結合多年工作經驗，以問題的匯總分析為依據，通過本文探析了醫院醫保窗口接待患者現狀，并提出了提升醫院醫保窗口服務質量及優化患者報銷流程的具體路徑。

醫院醫保窗口是醫療體制改革的主要載體，同時也是醫保政策的主要執行部門。隨著《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》的出臺，我國醫院醫保窗口的工作內容不斷增加，并迎來了新的發展機遇與挑戰。

一、資料與方法

（一）資料

此次調研的資料主要來源于來我院醫保窗口咨詢及報銷醫療費用的本地及外地患者，通過總結其在醫保窗口咨詢的問題來獲取資料。

（二）方法

對2018年來我院醫保窗口咨詢及報銷醫療費用的本地及外地患者的問題進行分類統計，通過總結分析明確醫院醫保窗口工作的問題。

二、醫院醫保窗口接待患者現狀

（一）醫保窗口接待本地患者現狀

1.醫保窗口咨詢狀況

我院醫保窗口2018年接待本地區基本醫療保險咨詢以及新型農村合作醫療咨詢總計三萬多人，就其咨詢問題而言，45%左右的患者不了解社會保障卡及新農合醫療證的使用方法及報銷政策，16.5%的患者不了解二胎政策中的生育保險政策，包括生育登記服務單的辦理方式和報銷材料等，16%的患者不了解DRG結算政策，如不了解醫療保險按病種付費的結算周期內就醫和報銷方式，同時還有部分患者不了解特殊病待遇、工傷保險政策和自費政策等。

2.醫保窗口審批狀況

在2018年我院醫保窗口接待本地區醫保和新農合患者的審批情況中，特殊病種審批量占總量的35%左右，是醫保窗口審批的主要內容，包括惡性腫瘤的放射治療和化學治療審批、再生障礙性貧血等需要長期腎透析的患者審批，器官移植后要長期服用抗排異藥物的患者審批等，同時有24%的審批是關于開具地區醫療保險全額結賬證明的，如患者社保卡欠費、丟失補換階段、信息故障、處于急診未持卡、住院結算和手工報銷階段，有23%的審批是關于來我院就醫的生育、新農合以及工傷等需開具醫學診斷證明書的患者，18%的審批是關于開具基本醫療保險轉診單。

（二）醫保窗口接待外地患者現狀

2018年全年我院醫保窗口共接待外地患者兩萬多人，其咨詢的問題有報銷政策以及各類證明的開具和審批等。分析調研結果發現，有32%的患者在新農合及醫保就醫后不了解本地的報銷政策、報銷所需材料以及報銷方式等，27%的外地患者不了解異地安置人員備案登記表審批狀況，25%的患者不了解異地就醫患者轉診單審批，如外地轉入我院或我院轉出繼續治療問題。當前我國異地就醫醫保報銷的主要流程是患者全額支付醫藥費，在出院時由醫院開具收費單以及出院證明，之后患者將相關材料交回當地醫保報銷部門進行審核報銷。當前我國各地區的異地就醫醫保報銷手續制度未實現統一，部分地區的手續相對繁雜，如部分地區在接受異地醫保報銷辦理時要求醫院開具加蓋醫保章的單據，并在患者照片上加蓋公章，繁瑣的報銷手續一定程度上增加了醫院、患者以及醫保報銷單位的工作內容。

三、提升醫院醫保窗口服務質量及優化患者報銷流程的具體路徑

（一）加強宣傳培訓，緩解工作壓力

通過醫院醫保窗口接待本地及外地患者的問題統計發現多數患者不了解醫保及新農合的相關政策，對此醫院及相關部門要不斷加強醫保報銷內容及政策的宣傳工作，使患者全面了解醫保及新農合的報銷政策，進一步減輕醫保窗口的工作壓力。

1.政府及相關部門加強醫保政策宣傳

政府及相關部門要加強對基層部門工作人員的醫保政策宣傳和培訓，使基層部門工作人員全面掌握醫保政策。同時基層部門工作人員要在城鎮以及社區內開展醫保報銷政策宣傳活動，使群眾全面了解自身就醫時享受的權利和責任，并明確本地就醫與異地就醫醫保及新農合報銷制度，在就醫實名制背景下，基層部門更要加強醫保政策的教育與宣傳，以避免騙保現象發生。同時用人單位在員工就職初期的崗位培訓中，要不斷完善社保卡使用及報銷制度，并借助網絡如微信公眾號平臺等定期發布社保常識信息，提升職工的社保常識。

2.強化各部門協作能力，普及醫保知識

針對本地多數患者不了解醫保報銷政策的現象，醫院其他部門要加強與醫保部門的協同合作，積極普及醫保知識，同時醫保部門要協同門診部等其他部門加強對咨詢臺等平臺醫療人員的專業培訓，使每位員工都全面掌握醫保政策，并及時對患者講解醫保知識，如講解門診收據、社保卡使用說明以及異地就醫報銷政策等。另外醫院的宣傳部門還要加強宣傳工作，在住院部等患者集中區域開設醫保宣傳保護欄，增強患者醫保報銷常識。

（二）優化社保報銷流程，加強信息化應用

在統計分析中發現，現階段我院接待本地及外地患者中，關于特殊病種、醫學診斷證明書及全額結賬證明書的審批量占總量的80%左右，對此醫院要不斷優化社保報銷流程，提升醫保窗口的服務質量。

1.開展一站式申報，減輕患者負擔

現階段我院針對特殊病備案申報，要求患者前往就診醫院開具審批單，并由醫生簽字，之后由參保單位、醫保部門及醫保報銷單位審核后發放報銷金額。2016年我國出臺了一系列相關政策優化社保報銷流程，如由定點醫療機構內部審批特殊病種代替過去的醫保經辦機構審批，一站式的申報流程一定程度上減輕了患者負擔，但同時審批權限的下放也增加了醫保窗口的工作壓力。

2.強化信息化應用，簡化報銷流程

針對患者就診期間其社保卡欠費、信息故障、處于急診未持卡、住院結算和手工報銷現象，以往多由患者自行支付醫療費用，之后患者將收費單據及出院證明等交回社保所或單位人事部門，并通過經辦機構統一報銷，但部分地區的社保單位報銷材料要求不同，使得患者多次往返于醫院和社保單位，增加了患者醫保報銷的難度，對此政府及相關部門要不斷強化社保卡的信息化建設與應用，在患者就診時及時通過互聯網調取患者的社保卡信息，在全面了解患者手工報銷原因后由經辦機構直接報銷患者的醫療費用，進一步簡化手工報銷流程，減輕患者及定點醫療機構的負擔。

（三）完善城鄉居民醫保制度，加強醫保聯網工作

隨著我國醫療體系改革的不斷推進，我國城鄉居民醫保制度不斷統一化，同時在社保制度不斷改革的背景下，各地區醫院的異地轉診患者不斷增加，這就要求政府及相關部門要進一步加強城鄉居民醫保制度建設，同時推動基本醫保全國聯網與異地就醫工作的開展。

1.構建統一的新農合報銷機制

現階段我院就醫的患者中使用新農合的患者約有24%左右，新農合政策未實現統一導致各地新農合報銷材料不同，患者往往由于材料不全多次往返于經辦機構和醫院，對此政府要不斷加快城鄉醫保整合，提高醫院的醫療服務水平，此外經辦機構要注重對工作人員的專業培訓，提升工作人員的工作效率和服務水平，并將互聯網技術和醫保信息相結合，構建信息化醫保系統，進一步簡化醫保報銷流程。

2.大力宣傳異地就醫報銷政策

隨著異地就醫人數的不斷增加，經辦機構要注重異地聯網結算工作的開展，并通過專業培訓等增強工作人員的異地聯網結算能力，同時政府要大力支持醫院醫保窗口的信息化建設，使工作人員通過網絡及時了解患者的醫保信息及患者所在地的費用信息，提升患者異地聯網結算效率，協調參保地與醫療機構的費用結算工作。此外，針對現階段騙保問題頻出的現象，政府和相關部門要完善相關監督體制機制，加強醫保工作的監督審核力度。

四、結語

綜上所述，在我國醫療體系改革深入推進的背景下，我國醫院醫保窗口及報銷流程問題不斷突顯出來，對此，政府及相關部門要加強宣傳培訓，緩解工作壓力，同時優化社保報銷流程，加強信息化應用，并完善城鄉居民醫保制度，加強醫保聯網工作，進一步提升醫院醫保窗口的服務質量，優化患者報銷流程，進一步推動異地醫保報銷的一體化發展。（作者單位：延安大學附屬醫院 ）